前馈控制在机器人辅助肺癌手术体位安全管理中的应用

王莉 宋辉

(天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市恶性肿瘤临床医学研究中心天津市“肿瘤防治”重点实验室，天津 300060)

机器人辅助手术（Robotic-assisted Surgery）是计算机辅助下的腔镜手术，它具有3D放大高清成像系统、滤除抖动以及540°（旋前旋后）转动等特点，在灵活度、稳定性、创伤度、舒适度等方面具有明显优势，被称为“第三代外科手术”或“精确微创手术”[1]。为充分体现机器人系统在手术过程中的优势，做到精细操作，护理人员在摆放手术体位时，必须最大限度地调整手术床的倾斜度，以利用器官间隙及潜在腔隙进一步暴露手术视野。因此，机器人手术过程中的体位管理非常重要。本文将前馈控制应用到机器人辅助肺癌手术体位安全管理中，取得了良好的效果，现汇报如下。

1 临床资料

本院手术室自2016年1月15日至2017年1月15日，共完成机器人辅助肺癌手术141例，男96例，女 45 例，平均年龄（45.67±13.15）岁，手术时长2.5～5.5 h，平均3.4 h。手术体位均为侧卧折刀位（向背侧倾斜45°），平均手术体位摆放时间为13.5 min。在摆放体位前给予充分评估并采取前馈控制管理，所有患者术后均未发生头面部压伤、体位滑脱、眼结膜水肿、角膜炎、压疮等体位并发症。

2 机器人辅助肺癌手术的临床特点

机器人辅助肺癌手术一般采用全身麻醉、双腔管气管内插管、健侧单肺通气。术中患者采取健侧卧位、双上肢屈曲抱枕于头前，折刀位以增大肋间隙，减少穿刺器对肋间神经的压迫，以减轻术后切口疼痛。手术采用三臂法（2个器械臂和1个镜头臂），通过手臂孔及辅助孔进行肺叶切除和系统淋巴结清扫。镜孔选在腋中线第7肋间，与肺水平叶裂成45°角，保证手术过程中镜头30°向下；尽量保持左右操作孔与镜孔在同一水平面上，手臂间距离一般为8～10 cm，以减少手臂碰撞，确保手术过程流畅；辅助操作孔一般选在肺门位置，首选腋前线第4肋间，大小约2 cm，主要用于协助牵拉、放置吸引器、拿取标本等[2]。可根据患者体型、病变部位及主刀医生习惯适当调整操作孔位置。

虽然机器人辅助肺癌手术具有微创、术后疼痛轻、恢复快等诸多优势，但手术过程中仍存在一定的风险[3]。患者手术过程中需保持侧卧折刀位，若体位管理不当，容易出现头面部压伤、体位滑脱、眼结膜水肿、角膜炎、压力性损伤等体位并发症，因此，体位管理是安全管理的难点之一。

3 前馈控制在机器人辅助肺癌手术体位安全管理中的应用

前馈控制是一种事前反馈的主动管理模式，在开展管理活动前，通过分析评估提前预测活动中的可能风险及后果，制定并采取预防策略、改进管理流程，以提高活动效率和质量[4]。其特点从根源上避免偏差带来的不良后果，也是一种“事前控制”[5]。通过前馈控制管理，可以对术中体位摆放的相关影响因素进行控制，做到防患于未然，将风险事件解决在初始阶段[6]。因此，及早发现手术体位存在的安全隐患，是制定防范措施的依据，也是管理控制的关键。

3.1 组建体位管理前馈控制团队 考虑到机器人手术的特殊性，团队成员均应在术前接受专门培训，并取得相关资质，能够熟练掌握机器人手术系统的工作原理和功能组成，能及时有效地识别及处理手术过程中可能出现的机械故障，保障手术顺利进行[7]。本团队由各科室相关手术医师20人、手术室专科护士16人、麻醉医师8人组成，同时建立“机器人团队微信群”。术前由患者手术的医生、护士、麻醉医师根据手术术式、患者特点、麻醉方式、环境布局以及操作等方面在群里针对患者术中体位管理进行沟通与探讨，积极探索预防及应对策略。

3.2 分析体位安全隐患及防范措施 机器人辅助肺癌手术体位管理中的安全隐患主要包括头面部压伤、体位滑脱、眼结膜水肿、角膜炎、术中压力性损伤等。

3.2.1 头面部压伤 巡回护士根据手术进程动态调整手术体位，尤其是肺部等头部在机器人手臂环抱范围内的手术，更易发生面部损伤的安全隐患。经分析总结需要注意以下两方面：麻醉后及时对患者进行头面部保护，于头面部上方放置麻醉架，并调节适宜高度，过高会影响机械臂的正常操作，过低则与患者头面部皮肤接触，存在发生压力性损伤及电伤的隐患；手术体位摆放后，充分评估机械臂与头面部的关系，确认机械臂不会对头面部产生伤害，如不能避免接触则使用保护垫遮挡。

3.2.2 体位滑脱 本组患者均在麻醉满意后采取侧卧折刀位，在常规体位的基础上，进行大幅角度的变化。患者全身麻醉后身体肌肉处于松弛状态，失去自主控制力，此时在重力的作用下易发生体位滑脱，手术护理人员应事先提高警惕。根据患者情况采取以下预防措施：利用约束带约束膝关节、腕关节，固定时松紧适宜，以能伸入两指为佳，既能对身体起到固定作用，又能避免出现血液循环障碍；利用肩托、托脚板、臀托、骨盆固定器等体位固定工具，进一步阻止身体下滑，确保固定牢固，同时加用海绵垫、硅胶垫、棉垫等，避免造成关节处的压力性损伤。美国费尔法克斯医院的研究者指出[8]，在机器人手术中，保证患者体位安全是手术室护理人员的重要职责。由于我院手术室机器人辅助肺癌手术的例数相对较少，暂未遇到极端特殊体位的摆放，但手术室护士仍需在术前、术中进行全面细致的观察，警惕体位滑脱风险，将患者的体位安全隐患降到最低。

3.2.3 眼部并发症 全身麻醉非眼部手术的患者由于麻醉导致角膜反射消失,眼内液减少,痛觉消失等原因，容易发生眼结膜水肿、暴露性角膜炎等并发症[9]。国内有研究报道[10]，在对患者实施眼部保护的前提下，眼部并发症的发生率仍为8.3%。由此也证明，手术中眼部保护的重要性。手术室护士应提高对患者眼部保护的意识，手术麻醉后将金霉素眼膏挤于患者眼睑结膜囊内，勿涂在眼球中间，以免刺激角膜，轻轻地上下移动上眼睑，使眼药膏均匀的涂满双眼球前部，预防暴露性角膜炎的发生。

3.2.4 术中压力性损伤 由于手术时间较长以及体位角度大幅度变化，患者局部皮肤可因长期受压缺血缺氧而发生术中急性压力性损伤。本研究采用肿瘤患者术中急性压力性损伤风险评估表［11］进行术前评估，根据评估结果筛选压力性损伤高风险患者，共筛选出52例压力性损伤高风险患者，均采取针对性的压力性损伤防范措施，具体措施如下：在手术体位摆放之前及手术结束后，巡回护士在患者重点受压部位皮肤喷涂赛肤润1～2滴，并以指尖轻拍1分钟以促进药物吸收。赛肤润作为一种皮肤保护剂，可增加细胞内聚力，改善皮肤微循环、保障受压部位的氧供，增强皮肤对摩擦力及剪切力的抵抗能力，缓解局部皮肤受压后的红肿现象[11]。根据手术术式选用海绵垫或高分子凝胶体位垫垫于受压部位，通过减少和重新分配压力的特性达到预防压力性损伤的作用。针对患者重点受压部位如骶尾部、足跟部等，可采用防压贴来减少皮肤承受的压力。

4 小结

前馈控制管理理念的应用，是提前评估可能发生的事情，预先作出积极的分析以及应对，能够最大限度地避免护理管理不当、护理操作中人为的失误以及各种仪器设备故障对患者造成的伤害，保证患者手术顺利进行。本文中通过机器人肺癌手术体位管理前馈控制团队的建立，于术前对141例肺癌患者采取风险评估、重点部位防护、合理约束、促进血液循环等前馈控制进行体位管理，患者术后均未发生头面部压伤、体位滑脱、眼结膜水肿、角膜炎、压力性损伤等体位并发症，进一步说明了前馈控制应用于机器人辅助肺癌手术体位安全管理中，能够降低机器人手术体位安全隐患，提高手术护理工作质量。