神经内镜与显微镜经鼻蝶手术治疗垂体瘤的对比研究

黄斌 刘保国 肖罡 田硕 何黎明 张龙 宋启星 钟兵

【摘要】 目的：对比神经内镜与显微镜经鼻蝶手术治疗垂体瘤的临床效果。方法：选取2016年1月-2018年12月本院收治并接受手术治疗的垂体瘤患者51例，按手术方法不同分为对照组（n=21）和观察组（n=30）。对照组应用经鼻蝶显微镜垂体瘤切除术，观察组应用经鼻蝶神经内镜垂体瘤切除术。观察并比较两组手术情况、肿瘤全切除率、手术前后的视觉功能、激素水平及并發症发生情况。结果：观察组手术时间、术中出血量和总住院时间均明显少于对照组（P<0.05）;观察组肿瘤全切除率（95.24%）明显高于对照组（73.33%），差异有统计学意义（P<0.05）;手术后，两组加权视野指数高于治疗前，而视野平均缺损和模式标准差均低于手术前（P<0.05）。观察组加权视野指数、视野平均缺损和模式标准差均优于对照组（P<0.05）。手术后，两组泌乳素、生长激素和促肾上腺皮质激素均低于手术前（P<0.05）;观察组泌乳素、生长激素和促肾上腺皮质激素均低于对照组（P<0.05）;观察组并发症发生率（10.00%）低于对照组（38.10%），差异有统计学意义（P<0.05）。结论：对于垂体瘤患者，神经内镜经鼻蝶手术治疗效果优于显微镜经鼻蝶手术，可显著提高肿瘤全切除率，促进患者视觉功能的恢复，降低激素水平，值得临床推广应用。

【关键词】 经鼻蝶显微镜垂体瘤切除术 经鼻蝶神经内镜垂体瘤切除术 垂体瘤

[Abstract] Objective： To compare the clinical effects of endoscopic and microscopic transsphenoidal surgery for pituitary tumor. Method： From January 2016 to December 2018， 51 patients with pituitary tumor admitted to our hospital and received surgical treatment were selected. According to different surgical methods， they were divided into control group （n=21） and observation group （n=30）. The control group was treated with transsphenoidal microscopic pituitary tumor resection， while the observation group was treated with transsphenoidal endoscopic pituitary tumor resection. The surgical status， total tumor removal rate， visual function， hormone levels before and after surgery and complications of the two groups were observed and compared. Result： The surgery time， intraoperative bleeding volume and total hospitalization time of the observation group were significantly lower than those of the control group （P<0.05）. The total tumor resection rate of the observation group （95.24%） was significantly higher than that of the control group （73.33%）， the difference was statistically significant（P<0.05）. After surgery， the weighted visual field index of the two groups was higher than that before treatment， but the mean visual field defect and mode standard deviation were lower than those before surgery （P<0.05）. The weighted visual field index， mean visual field defect and mode standard deviation of the observation group were better than those of the control group （P<0.05）. After surgery， prolactin， growth hormone and corticotrophin in both groups were lower than those before surgery （P<0.05）. Prolactin， growth hormone and corticotrophin in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group （10.00%） was lower than that in the control group （38.10%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： For patients with pituitary tumor， endoscopic transsphenoidal surgery is superior to microscopic transsphenoidal surgery， which can significantly improve the total tumor removal rate， promote the recovery of patients visual function， and reduce the hormone level. It is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Transsphenoidal microscopic pituitary tumor resection Transsphenoidal endoscopic pituitary tumor resection Pituitary tumor

First-authors address： Yuebei Peoples Hospital， Shaoguan 512026， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.34.005

垂體瘤是由垂体前、后叶及颅咽上皮残留细胞产生的一类肿瘤。它常常影响患者的生长发育、生殖功能、学习和工作能力[1]。临床表现包括激素分泌异常、垂体周围组织肿瘤压迫、垂体卒中等[2]。手术切除已成为垂体瘤的主要治疗方法，内窥镜经蝶手术带来的良好效果，促使神经外科探索其在经蝶手术中的应用潜力[3]。在垂体腺瘤手术中，神经内镜有两种方法：一种是单独应用神经内镜对垂体腺瘤进行手术，整个手术过程在神经内镜下进行[4-5]，另一种是神经内镜辅助下的显微神经外科手术[6-7]。但目前关于两者比较研究还比较少，为此，本研究主要比较神经内镜与显微镜经鼻蝶手术治疗垂体瘤的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月-2018年12月本院收治并接受手术治疗的垂体瘤51例患者。纳入标准：（1）有垂体瘤的典型临床症状，如视野缺损、内分泌紊乱等;（2）经磁共振成像确诊垂体瘤的存在。排除标准：（1）存在凝血机制障碍;（2）合并严重原发性疾病;（3）具有精神障碍等疾病不能配合治疗。根据手术方法不同分为对照组（n=21）和观察组（n=30）。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 对照组行经鼻蝶显微镜垂体瘤切除术。术前应用MRI等影像学检查确定垂体瘤的体积和位置;患者仰卧位，头向后20°，全身麻醉，经右鼻入路，0.01%肾上腺素填塞，压迫鼻黏膜。显微镜探头探查蝶窦开口，切除前壁，显露鞍底，显露肿瘤体及正常组织，然后用刮环仔细刮除肿瘤组织，术区填塞吸收性明胶海绵。观察组行经鼻蝶神经内镜垂体瘤切除术。麻醉及鼻黏膜处理均与对照组相同。根据解剖结构，确定蝶筛窦隐窝，发现蝶窦开口，切除蝶窦前壁黏膜，翻转下鼻甲露出蝶窦前下壁骨。通过研磨和钻孔去除蝶窦的部分。蝶窦完全暴露后黏膜刮除，保留部分骨重建鞍底。鞍底经内镜下抽吸证实安全后，在鞍底后部将硬脑膜纵横交错切开，由助手支撑内镜。用刮环或垂体腺瘤钳切除肿瘤，之后明吸收性胶海绵止血。如果发生脑脊液漏，取自体脂肪组织包裹，再用生物胶填塞。最后，复位鼻中隔和鼻黏膜。

1.3 观察指标与判定标准 （1）两组手术情况比较。包括手术时间、术中出血量和总住院时间。（2）两组肿瘤全切除率。术后3个月，应用MRI评价患者的垂体瘤残余情况，分为全切除或次全切除。（3）两组视觉功能比较。手术前后应用全自动视野计评估两组患侧眼球视觉情况，记录加权视野指数、视野平均缺损和模式标准差。加权视野指数越大，视野平均缺损与模式标准差越小，视觉功能越好。（4）两组激素水平。应用酶联免疫吸附试验法（ELISA）测定并比较两组手术前后泌乳素、生长激素和促肾上腺皮质激素水平。（5）两组并发症发生情况。包括脑脊液漏、垂体功能低下、电解质紊乱、鼻中隔穿孔。

1.4 统计学处理 采用SPSS 25.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男12例，女9例;平均年龄（50.34±10.21）岁;肿瘤类型：泌乳素型12例、生长激素型4例、促肾上腺皮质激素型3例、无功能型2例。观察组男16例，女14例;平均年龄（49.86±9.35）岁;肿瘤类型：泌乳素型18例、生长激素型6例、促肾上腺皮质激素型4例、无功能型2例。两组性别、年龄和肿瘤类型一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组手术情况比较 观察组的手术时间、术中出血量和总住院时间均明显少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。

2.3 两组肿瘤全切除率比较 观察组肿瘤全切除20例、次全切除1例，对照组肿瘤全切除22例、次全切除8例，观察组肿瘤全切除率（95.24%）明显高于对照组（73.33%），差异有统计学意义（字2=4.078，P<0.05）。

2.4 两组视觉恢复情况比较 手术前，两组加权视野指数、视野平均缺损和模式标准差比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;手术后，两组加权视野指数高于手术前，而视野平均缺损和模式标准差均低于手术前，差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组加权视野指数、视野平均缺损和模式标准差均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.5 两组激素水平比较 手术前，两组泌乳素、生长激素和促肾上腺皮质激素比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;手术后，两组泌乳素、生长激素和促肾上腺皮质激素均低于手术前，且观察组泌乳素、生长激素和促肾上腺皮质激素明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.6 两组并发症发生情况比较 观察组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（字2=5.764，P=0.016），见表4。

3 讨论

垂体腺瘤是神经外科常见肿瘤之一，占颅内肿瘤总数的8%～15%，仅次于胶质瘤和脑膜瘤，其发病机制尚不完全清楚[8]。垂体腺瘤的主要危害有：垂体激素水平的升高会引起代谢紊乱和其他器官的损伤;肿瘤的压迫会引起垂体激素水平的降低，导致靶腺功能的下降;蝶鞍区肿瘤压迫可损伤视交叉、视神经、海绵窦、基底动脉、下丘脑和第三脑室。甚至额叶、颞叶和脑干[9-12]。垂体腺瘤的手术切除是手术治疗的主要手段，有多种手术方式可供选择。垂体腺瘤手术治疗的目的是切除肿瘤，使激素水平正常化，保护垂体功能正常，降低复发率[13-14]。根据手术入路的不同，垂体腺瘤手术入路一般分为经蝶入路和经颅入路。经蝶手术是目前最常用的方法。

随着现代技术的发展和各种新技术的应用，垂体腺瘤的手术治疗效果有了很大的提高。近年来，随着技术和材料的进步，神经内镜照明成像系统和内镜手术器械得到了进一步的发展。但在垂体腺瘤的手术中，对于采用何种方法进行神经内镜手术，存在不同的看法。在侵袭性垂体腺瘤的治疗中，神经内镜主要用于辅助显微手术，处理位于显微镜盲区的病变。借助神经内镜，可扩大手术范围，提高侵袭性垂体腺瘤的切除率，减少并发症[15]。由于神经内镜能提供全景视野和角度观察，使得鞍区病变，特别是垂体腺瘤切除更加彻底，垂体柄等重要结构的保护更加可靠，逐渐被人们所接受[16]。与传统的经蝶入路显微手术相比，经鼻内镜下经蝶入路可使肿瘤获得良好的暴露和照明，最大限度地保护垂体功能，切除肿瘤，创伤小，并发症少，大大缩短住院天数和费用[17]。可减少鼻黏膜不适及异物刺激，缩短术后恢复时间。由于有足够的光照和图像放大率，神经内镜经蝶手术的最大优点是能在鞍内和鞍上提供足够的全景。解剖学研究证实，神经内镜提供的手术暴露优于显微镜提供的手术暴露[18]。

本研究中，观察组术中出血量、手术时间和住院时间均少于对照组（P<0.05）。手术后，观察组肿瘤总切除率明显高于对照组（P<0.05），视野恢复情况和激素水平也明显优于对照组（P<0.05），观察组术后并发症发生率低于对照组（P<0.05）。这是因为显微镜下手术视野有限，容易增加手术中的创伤和出血量，破坏蝶骨的正常结构。由于垂体的特殊解剖位置，传统的经蝶显微手术治疗垂体瘤具有创伤大的缺点。手术需切开分离两侧牙齿唇沟黏膜露出骨骼，分离鼻中隔至蝶窦，放入神经内镜，有脑脊液漏和鼻中隔穿孔的危險[19]。但是，神经内镜下垂体切除术有很好的视野，通过调整不同的角度可以获得清晰的视野。在鞍区，能更准确地识别邻近解剖结构，保护鞍区正常结构，防止脑脊液漏的发生。另外，神经内镜手术对患者的刺激较小，降低了患者的应激反应，有利于手术的安全性，更好地保证了肿瘤的全切除[20]。肿瘤全切除具有重要的临床意义，以往的研究表明，75%的垂体瘤复发与不完全切除有关，内镜手术可提高肿瘤全切除率，显著降低复发风险，改善患者的长期预后[21]。

综上，对于垂体瘤患者，神经内镜经鼻蝶手术治疗效果优于显微镜经鼻蝶手术，可显著提高肿瘤全切除率，促进患者视觉恢复，降低激素水平，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2019-09-20） （本文编辑：田婧）