无锡市人民医院医联体双向转诊情况调查分析及改进策略

■ 陈 敏 谢新鑫 刘苏熠 牟静娟

目前医疗卫生改革进入了深水区，国家相关部门先后出台了一系列文件，推出了系列的改革举措来解决看病难、看病贵等问题，为人民提供高效、便捷、高质量的医疗服务。分级诊疗制度目前主要有医联体模式、远程会诊模式、医疗集团模式等[1]。无锡市人民医院医联体成员单位共计17所，在医联体成员单位内进行疾病的分级诊疗，实施大医院与社区卫生服务中心双向转诊，强调小病在社区、大病到医院，重病住院到大医院、术后康复到社区的诊疗模式，对缓解看病难、看病贵等问题起到了较好的作用。然而，在医联体成员单位内进行疾病的分级诊疗过程中，也出现了一些不容忽视的具体问题，现总结分析如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本次调查问卷选取无锡市人民医院门诊和住院患者共200人，其中内、外科各100人。男女比例相当，男性占49.1%、女性占50.9%。

1.2 方法

运用焦点团体座谈会和定量问卷调查两种方式相结合进行调查。通过德尔菲法获得慢病及重症术后康复患者集中科室，针对其门诊、住院患者进行问卷调查。

2 结果

2.1 基本资料

受访者年龄以20 40岁为主，占46.5%；40 60岁与60 75岁分别占44.5%和11.0%。受访者企事业单位人员和公务、私营企业人员，分别占39.0%、16.5%、2.5%、31.5%。其中职工医保人员占62.5%，居民医保人员占16.0%，普通保险占7.5%。

2.2 首诊就医选择

受访者就医习惯首选三级医院占52.5%，首选社区卫生服务中心占12.5%，首选居家附近的二级医院占24.5%。认为在大医院的重病人经抢救和手术后病情稳定转诊到医联体社区卫生服务中心可行占41.5%，不可行占51.5%。被调查者本人愿意去社区卫生服务中心康复占48%，不愿意去社区卫生服务中心康复占52%；认为社区卫生服务中心服务好占28.0%，较好占25.5%，一般占41.5%，不好占1.5%。认为社区卫生服务中心设备设施需增添占34.5%，医务人员力量不足占21.5%，技术水平不高占69.0%，服务能力低占15.0%。

2.3 医联体建设现状

近2年来，从17所社区卫生服务中心向无锡市人民医院上转病人8千余人次，而我院向社区卫生服务中心转诊仅80余人次，“上转容易下转难”现象突出[2]。

无锡市自2016年开始进行市属三级医院与各街道社区卫生服务中心建立医联体。目前7所三甲医院与近百所社区卫生服务中心建立起医联体。无锡市人民医院与17所社区卫生服务中心建立紧密型医联体。其中无锡市人民医院与新安街道新安社区卫生服务中心、金匮街道金星社区卫生服务中心双方签署医疗合作协议。具体为医院每天派出专家进驻医联体社区卫生服务中心出门诊、查房、讲座；通过远程医疗实现医疗检查数据共享；同时实行双向转诊：社区一些复杂疑难病人和需要住院的病人通过医联体办公室服务窗口转诊到我院门诊或收住入院；我院一些术后恢复期病人转入社区卫生服务中心继续康复治疗。医联体内双向转诊加快了我院床位周转和社区卫生服务中心床位的使用率，提高了资源利用率；社区卫生服务中心的医务人员、管理人员定期轮流到我院进修、学习，大大地提高了基层医务人员的医疗服务能力。医联体运行两年多来，取得良好成效，获得广大病人、社会各界和政府部门的好评，实现了大型公立医院医疗资源下沉，方便了群众在家门口享受到三甲医院高质量的专家诊疗服务。但是难以回避的是，医联体内双向转诊存在突出问题，主要是“上转容易下转难”现象突出。

从调查问卷反馈情况来看，社区病人来我院看病难的问题得到一定程度的解决，但我院病人转诊到社区卫生服务中心进行延续康复诊疗的现象没有得到很好地落实。从整体效果评价来看，向上级转诊成效显著，但向社区卫生服务中心转诊成效不佳，大型综合性医院一床难求现象仍然没有得到根本改善，社区卫生服务中心的床位资源没有得到有效利用。

3 医院向社区卫生服务中心转诊难原因分析

通过对本次调查问卷结果分析，“上转容易下转难”现象原因有以下几方面[3-4]。（1）目前社区卫生服务中心在功能定位上以公共卫生服务为主，临床医疗为辅；基于其功能定位，在管理上对开展临床工作要求不高；社区卫生服务中心基础薄弱，领导层和员工主动意识较差。

（2）社区卫生服务中心医疗技术水平不高。大多数医务人员长期工作在社区，业务简单，平时只诊疗一些普通感冒发热、诊断明确的一些慢性疾病，对三甲医院转入的术后病人或重病康复期病人的诊治能力不够，对重症病人的诊治经验不足，且对专科康复的知识技术缺乏。另外，在社区卫生服务中心副主任医师及以上高年资的医务人员缺乏，临床诊疗技术、能力不足。

（3）社区卫生服务中心护理人力资源不足、水平不高。一些社区卫生服务中心的护理人员配备不足，床护比不达标。因长期在社区工作，其更多是参与公共卫生服务，在技术操作上主要是一些测血压、静脉输液等基础的护理技术操作，对临床重症病人或术后病人的护理经验不足，对康复指导能力较差[5-6]。

（4）社区卫生服务中心设施、设备不足。目前，社区卫生服务中心主要相关、专科的设备不足，如心电监护仪、人工呼吸机、注射泵等。

（5）绩效分配未能取得正激励。目前，大多数社区卫生服务中心实行固定绩效制。一些社区卫生中心虽有考核细则，但临床医疗业务的开展、技术水平、技术风险等考核要素的分值不高，存在重公共卫生（如居民健康档案的建立等）轻临床医疗服务现象。另外，部分医务人员存在主观上的懈怠思想，缺乏正激励机制。

（6）医保政策支持不足和收费差别存在。社保部门存在按医院级别、疾病收治情况分配医保额度情况。超出收治范围的费用存在支付不足，多收较重的病人可能造成社区卫生服务中心业务收入亏损。同时按照江苏省价格管理的相关规定和收费政策，社区卫生服务中心与三级医院也有一定差异，也会影响社区卫生服务中心的收入营亏。

（7）病人就医习惯影响。就目前来看，病人对三级医院技术水平、设施设备、医疗服务能力的认同度高，对转诊到社区卫生服务中心的思想认识不足、热情不高。大部分病人按传统习惯认为，三级医院入住后就应该等到疾病痊愈才出院，而不是中途转诊。同时，大部分病人对社区卫生服务中心在设施设备、人员力量、技术水平和服务能力的认同度低，对社区卫生服务中心提供的诊疗信心不足。

4 对策

4.1 培训社区卫生服务中心医务人员，全面提高其诊疗技术水平

无锡市人民医院通过定期派出专家去医联体单位开设业务讲座、技术培训等活动，对社区卫生服务中心的医务工作人员有针对性地进行全面轮训。同时，社区卫生服务中心医护人员到无锡市人民医院定期进修学习，逐渐提高其诊疗专业技术水平。

4.2 实行专科医联体，实现更精准联合

为了确保无锡市人民医院转入社区卫生服务中心的病人得到优质的照护与后续治疗康复，可实现医院专科与社区卫生服务中心接受病人的科室实现二级联合。无锡市人民医院相应专科每天或隔天派医生对该科室进行查房，护士长或高年资专科护士进行护理查房，做到业务上的密切合作，确保转入社区卫生服务中心的病人得到良好的诊疗护理。同时，社区卫生服务中心的医生和护士可以随同查房，听取指导，以便能快速提高诊疗业务水平。

4.3 适当增加护理人员编制

医联体社区卫生服务中心人事部门根据转诊业务的开展情况，编制科学合理的护理人员岗位需求职数，同时进行人员的招聘录用，以保证医疗业务工作的有效完成。

4.4 完善社区卫生服务中心设施设备

社区卫生服务中心将疾病康复作为重点业务进行培育和管理，针对转诊的需要，社区卫生服务中心可以逐步购置相应的专科设备设施。如床边监护仪、多功能关节功能康复仪等满足病人治疗及康复的需要。无锡市人民医院也可将转诊病人相应业务科室的康复器械部分投放到社区卫生服务中心相应病区，同时医院康复科可进行重点辅导，共同解决转诊的业务瓶颈，提高社区卫生服务中心的服务力和拓展社区卫生服务中心的功能。

4.5 实行远程诊疗

依托信息化在无锡市人民医院和医联体社区卫生服务中心之间建设完善的医疗信息传输系统，检查检验数据共享，进行远程数据传输和实时监护数据的上传。无锡市人民医院的医生对上传数据进行实时分析，掌握病人的病情变化和转归情况，同时可以针对情况进行远程指导，充分体现医联体模式下病人享受到与医院同质量的诊疗服务。

4.6 给予良好的医保政策支持

通过向上级政府部门申请，取得相关政府部门加大对分级诊疗的支持，结合实际调整现有医保政策。根据病人转诊的需求情况，按实际转诊人员数量、病种等核算医保额度。另外完善鼓励性的医保政策，对转诊到医联体的病人进行补贴，或提高原有医保额度，减少由于转诊的重病人多而出现社区卫生服务中心医保亏损现象，促进社区卫生服务中心乐于接受下转的病人，达到经费上保障分级诊疗目的的有效实现。

4.7 改革现有绩效分配模式

一是提高医联体单位社区卫生服务中心工作人员的绩效。医联体社区卫生单位实行科学化的绩效考核管理，按照按劳分配、多劳多得兼顾风险和技术的原则，提高工作人员的奖励水平，提高他们工作的积极性。二是对无锡市人民医院派到医联体单位社区卫生服务中心的医务人员进行经济补偿。

目前无锡市人民医院通过与新吴区政府（新安社区卫生服务中心所在地上级行政管理部门）合作，将新安社区卫生服务中心与我院建立紧密型医联体。新安社区卫生服务中心作为我院的一个分院的医疗合作关系进行试点。协议将我院内分泌科、老年病科进行专科紧密合作的试点科室，医院派出管理干部和业务骨干进驻新安分院进行管理和业务指导。与此同时，无锡市人民医院与新吴区政府联合协商医保政策、医务人员绩效分配政策及相关人事政策，与新安社区卫生服务中心共同制订医务人员业务培训计划、医疗业务管理规范及病人转诊规范等。