系统性红斑狼疮趋化因子CXCL13水平升高的临床意义

李莎莎，肖卫国

系统性斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)是自身免疫性疾病的原型，因机体免疫功能紊乱而产生多种自身抗体，造成多个系统和器官损伤，而出现多样化的临床表现。引起机体免疫功能紊乱的因素多种多样，包括易感基因及T、B、NK细胞异常等。近年来，趋化因子在自身免疫性疾病中的作用越来越受到关注。趋化因子是一类对不同靶细胞具有趋化效应的细胞因子家族[1]，通过与靶细胞膜上相应的受体结合，引起靶细胞的定向迁移，在炎症、肿瘤、自身免疫性疾病等疾病中发挥重要的生理和病理效应。CXC趋化因子配体13(CXC chemokine ligand-13，CXCL13)属于CXC趋化因子家族，主要由次级淋巴器官(包括脾、淋巴结、Peyer’s 结)中的树突状细胞和巨噬细胞产生，通过与其受体CXCR5结合，在B淋巴细胞迁移、 寻靶和诱导次级淋巴组织生发中心(germinal center，GC)的形成中有着重要作用[2]。研究表明CXCL13在多种自身免疫性疾病，如SLE、类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)、干燥综合征(sjogren’s syndrome，SS)中表达失调，提示其在自身免疫性疾病发生发展中可能起着重要的作用[3-5]。本研究通过检测SLE患者血浆CXCL13水平，探讨CXCL13在SLE患者血浆中的表达及其临床意义。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2017年1月至12月在中国医科大学附属第一医院风湿免疫科住院的SLE患者60例，诊断符合1997年美国风湿病协会(AmericanCollege of Rheumatology，ACR)修订的SLE分类标准，其中女性54例，男性6例，年龄17 ～67 岁，平均(40±14)岁。20例健康对照选自同期健康体检者，其中男性2例，女性18例，年龄28 ～62岁，平均(47±10)岁。两组年龄、性别比较均无统计学差异(均P>0.05)。本研究得到本院伦理委员会批准，所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 血浆CXCL13水平检测：收集SLE患者和健康对照者空腹静脉血2 ml，用枸橼酸钠抗凝，4 ℃ 2 500 r/min离心10 min，收集血浆，分装后置-80 ℃冰箱保存备用。应用酶联免疫吸附法(enzyme-linked immunosor-bent assay，ELISA)双抗体夹心法检测各组血浆CXCL13水平，操作按照试剂盒说明书步骤进行，利用酶标仪在450 nm波长测样本吸光度(OD)值，通过curve expert 1.4软件绘制标准曲线，按照曲线方程计算样本中CXCL13浓度。ELISA检测试剂盒购自武汉BOSTER公司，酶标仪购自美国BIO-RAD公司。

1.2.2 观察指标：收集SLE患者基本信息，包括性别、年龄、病程等；记录SLE患者的临床表现，包括发热、关节肿痛、皮疹、口腔溃疡、脱发、浆膜炎等；同时收集患者实验室指标，包括白细胞计数、淋巴细胞计数、血红蛋白含量、血小板计数、免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)、补体(C3、C4)、抗dsDNA抗体、抗Sm抗体、抗组蛋白抗体(AHA)、血清肌酐(Cr)、血清尿素氮(BUN)、24 h尿蛋白定量、尿红细胞/HPF、尿白细胞/HPF、管型尿。并依据慢性肾脏病流行病学(CKD-EPI)方程计算估计肾小球滤过率(eGFR)。应用系统性红斑狼疮疾病活动度评分(systemic lupus erythematosus disease activity index，SLEDAI)评价SLE患者的疾病活动度，SLEDAI>4分定义为疾病活动[6]。根据2012年ACR标准定义狼疮性肾炎(lupus nephritis，LN)[7]：尿蛋白定量(24 h)>0.5 g、存在细胞管型、随机尿蛋白/肌酐>0.5 g、尿沉渣镜检阳性、肾活检证实。按照SLEDAI评分量表中肾脏受累评分(管型尿：血红素颗粒管型或RBC管型，4分；血尿:>5 RBC/HPF，除外结石、感染和其他原因，4分；蛋白尿：>0.5 g/24 h，近期出现或近期增加0.5 g/24 h以上，4分；脓尿：>5 WBC/HPF，除外感染，4分)计算狼疮性肾炎活动度(rSLEDAI)，rSLEDAI≥4分定义为狼疮性肾炎活动[8]。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 SLE患者血浆CXCL13水平

SLE患者血浆CXCL13(272.1±232.7)pg/ml高于健康对照组(52.1±31.0)pg/ml，差异有统计学意义(t=7.134，P<0.05)。60例SLE患者中40例为LN(67%)，LN患者血浆CXCL13水平为(340.9±248.6)pg/ml，明显高于20例(33%)非LN患者[(134.5±106.9)pg/ml；Z=3.895，P<0.01]和健康对照组[(52.1±31.0)pg/ml；Z=6.327，P<0.01]。非LN患者血浆CXCL13水平与健康对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)(图1)。

图 1 LN、非LN和健康对照组血浆CXCL13水平比较Fig 1 Comparison of phasma CXCL13 levels in LN group, non-LN group, and health control group

2.2 血浆CXCL13水平与SLE患者性别、年龄、病程的关系

女性SLE患者血浆CXCL13(273.1±239.2)pg/ml与男性患者(263.1±179.7)pg/ml比较，差异无统计学意义。相关性分析结果显示：血浆CXCL13水平与SLE患者的年龄无相关性，与病程呈负相关(r=-0.295，P<0.05)。

2.3 血浆CXCL13水平与SLE患者实验室指标的相关性

血浆CXCL13水平与血清补体C3(r=-0.294，P<0.05)、外周血血红蛋白含量(r=-0.299，P<0.05)、血小板计数(r=-0.300，P<0.05)、淋巴细胞计数(r=-0.309，P<0.05)呈负相关；与外周血白细胞计数、补体C4、IgG、IgA及IgM无明显相关性。与抗dsDNA抗体阴性SLE组相比，抗dsDNA抗体阳性组血浆CXCL13水平明显升高[(367.0±285.4)pg/ml比(204.3±158.6)pg/ml]，差异有统计学意义(t=2.824，P<0.01)。抗Sm抗体阳性组血浆CXCL13水平(299.8±153.3)pg/ml与抗Sm抗体阴性组(265.2±249.5)pg/ml相比，差异无统计学意义(t=0.458，P>0.05)。AHA阳性SLE患者组血浆CXCL13水平(375.3±276.8)pg/ml高于AHA阴性组(216.5±186.3)pg/ml，差异有统计学意义(t=2.645，P<0.05)(图2)。

图 2 SLE患者相关抗体与血浆CXCL13水平比较Fig 2 Comparison of plasma CXCL13 levels and related antibody in SLE

2.4 血浆CXCL13水平与SLE疾病活动度关系

SLE患者血浆CXCL13水平与SLEDAI评分呈正相关(r=0.267，P<0.05)。比较40例(66.7%)疾病活动组与20例(33.3%)疾病稳定组患者血浆CXCL13水平，结果显示SLE疾病活动组血浆CXCL13水平明显高于疾病稳定组[(335.7±248.2)pg/ml比(144.9±127.5)pg/ml]，差异有统计学意义(t=3.223，P<0.01)。

2.5 血浆CXCL13水平与LN肾脏损害指标的相关性

LN患者血浆CXCL13水平与血清尿素氮(r=0.425，P<0.01)呈正相关，与eGFR(r=-0.385，P<0.05)呈负相关，而与24 h尿蛋白定量、尿白细胞/HPF、尿红细胞/HPF、血清肌酐和rSLEDAI无明显相关性(表1)。比较32例(80%)LN疾病活动组与8例(20%)LN疾病稳定组患者血浆CXCL13水平，结果显示LN疾病活动组血浆CXCL13水平与LN疾病稳定组相比，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.6 血浆CXCL13诊断LN的敏感性和特异性

ROC曲线下面积(AUC)为0.834,血浆CXCL13水平对判断SLE患者并发LN有显著性意义(P=0.000)。血浆CXCL13水平≥116.95 pg/ml(cut-off值)，对LN诊断的敏感性为92.5%，特异性为60.0%(图3)。

3 讨论

SLE是一种体内产生多种自身抗体造成多器官损害的自身免疫性疾病，其发病机制复杂，一般认为SLE的发生与T、B淋巴细胞高度活化、免疫球蛋白增多等机体免疫反应异常有关，其中以B细胞增殖分化和功能异常最为突出。B细胞异常活化被认为是SLE发病的中心环节，可能参与了狼疮发病的整个过程[9]。

图 3 血浆CXCL13水平诊断LN的ROC曲线分析Fig 3 ROC curve of the plasma CXCL13 level to diagnose LN

趋化因子CXCL13属于CXC趋化因子家族，通过与其受体CXCR5结合，在B淋巴细胞迁移、寻靶和诱导次级淋巴组织生发中心的形成中有着重要作用[2]。

CXCL13主要由次级淋巴器官中的树突状细胞和巨噬细胞所产生，在Th17、真皮树突状细胞、胸腔和腹腔巨噬细胞和网膜细胞、原发性胆汁性胆管炎(primary biliary cholangitis，PBC)小鼠肝脏Kupffer细胞及炎症部位异位增生淋巴组织浸润的单核/巨噬细胞[10-13]中也发现CXCL13表达。

本研究发现，与健康对照相比，SLE患者血浆CXCL13表达水平明显升高，与以往研究报道[3]一致。本研究进一步分析了血浆CXCL13水平与SLE患者疾病活动性的关系，结果显示血浆CXCL13水平与SLEDAI评分呈正相关，SLE疾病活动组血浆CXCL13水平明显高于疾病稳定组。本研究还发现，SLE患者血浆CXCL13水平与补体C3呈负相关。

表 1 血浆CXCL13水平与LN肾脏损害指标相关性Table 1 Correlation of plasma CXCL13 level and renal damage related index in patients with lupus nephritis

另外，抗dsDNA抗体阳性SLE患者血浆CXCL13水平明显高于抗dsDNA抗体阴性SLE患者；而抗Sm抗体阳性组血浆CXCL13水平与抗Sm抗体阴性组相比，差异无统计学意义；与AHA阴性SLE患者相比，AHA阳性SLE患者血浆CXCL13水平明显升高。Vasoo[14]研究指出，SLE患者的AHA阳性率约为60%～80%。曾小峰[15]曾报道，AHA在活动期SLE患者的阳性率为92.2%，提示血浆CXCL13水平与SLE疾病活动性相关，可能参与了某些自身抗体的产生。

血液系统损害是SLE最常见的临床表现之一，50%～70%的SLE患者在其病程中可出现血液系统异常，主要表现为贫血、白细胞减少和血小板减少。血液系统损害与狼疮病情活动密切相关，而且存在血液系统损害的SLE患者病死率升高[16]。研究表明并发贫血的SLE患者血清CXCL13水平高于无贫血的患者[17]。本研究结果显示，SLE患者血浆CXCL13水平与外周血血红蛋白含量、血小板计数及淋巴细胞计数呈负相关，暗示CXCL13可能与SLE血液系统损害有关。

肾脏是SLE损伤的重要靶器官，LN是SLE最严重、最常见的临床表现和死亡原因之一，几乎所有的SLE患者的肾组织都有病理变化，超过60%的SLE患者有肾损害的临床表现[18]。目前认为，LN与循环免疫复合物沉积、原位免疫复合物形成及补体异常激活等因素有关。有研究表明，肾脏CXCL13的表达可能是LN一个早期表现[19]，CXCL13可能参与了LN患者肾脏受累及肾内异位淋巴组织形成的过程[20]，血清CXCL13水平与肾脏受累及肾脏损害的程度相关[21]。本研究结果显示LN患者血浆CXCL13水平明显高于非LN患者，进一步分析发现，LN患者血浆CXCL13水平与血清尿素氮呈正相关，与eGFR呈负相关，而与24 h尿蛋白定量、尿白细胞/HPF、尿红细胞/HPF、血清肌酐及rSLEDAI无明显相关性；此外，LN活动组血浆CXCL13水平与稳定组相比，差异无统计学意义。提示CXCL13与肾脏受累及肾脏损害程度相关，而与LN的活动性无关。当然，为了进一步了解血浆CXCL13水平与LN肾脏活动性及肾脏损害程度之间的关系尚需获得肾脏病理资料，同时也需要更大样本量的研究。

另外，血浆CXCL13水平判断SLE患者并发LN的敏感性及特异性ROC曲线显示，ROC曲线下面积(AUC)为0.834(P=0.000)。血浆CXCL13水平≥116.95 pg/ml，对LN诊断的敏感性为92.5%，特异性为60.0%。提示CXCL13水平对LN的诊断具有一定的参考价值，且具有较高的敏感性。

综上所述，SLE患者血浆CXCL13水平明显升高，血浆CXCL13水平与SLE疾病活动性相关；CXCL13可能与某些自身抗体的产生有关，进而参与SLE发病；血浆CXCL13水平升高与SLE血液系统及肾脏受累相关；血浆CXCL13水平与LN肾脏损害程度相关，而与LN的活动性并无明显相关性；血浆CXCL13可作为LN的诊断标志物，且具有较高的敏感性。血浆CXCL13有望成为SLE病情评估及LN诊断的生物标志物。