探析医保支付制度改革对医院管理的影响及应对

李琦

现阶段我国医疗水平有了质的飞跃，但是我国人口众多、医疗资源地区分布不均衡等问题严重阻碍了居民幸福感的提升。为了均衡地区医疗资源，让病有所医，各地都根据实际情况推进了医保支付体系的变革，希望能为患者提供更加优质的服务[1]。现阶段的医保支付改革必须要平衡政府、医疗机构、群众之间的权利义务关系，真正落实政府对医疗机构的监督作用。此外还有进行科学分析，制定合理的支付标准，让老百姓能投入更少的资金获得更多的帮助，尤其是大病医保方面，以此来促进医院医疗技能的提升。以下主要围绕着医保支付的主要内容展开分析与探讨：

1 医保支付的概况

现阶段我国医保支付根据主体不同可划分为对患者的支付和对医疗机构的支付这两种类型。对患者的支付主要包含报销门槛、支付比例、最高报销额度等概念；对医疗机构的支付主要包含项目付费和特定疾病付费等概念。文章主要探讨的是优化对医疗机构付费形式[2]。国际上对医疗机构的付费主要有预付款和出院结算这两种形式，预付款是根据患病人数、患病种类、诊断分组等形式决定支付金额；出院结算则是根据患者在医院期间对于符合医保目录的相关费用进行支付。另外，医保的支付方式还有根据这两种形式进行自由组合所形成的新的支付方式。

2 医保支付改革的趋向

2.1 以预付款为主

预付款是医保主管部门提前把患者可能所需要的医疗费用一次性清付给医疗机构，这会促使医疗机构为了获得更高的利润提高自己的诊治效率，并且通过合理分配医疗资源的方式，尽可能减少医疗成本[3]。这可以在一定形式上制约医疗费用的增长，所以，预付款是现在医疗支付方式改革的大势所趋。

2.2 丰富支付方式

任何一个事物都不是完美无瑕的，支付方式也是如此，因为时代和社会的变化，传统的支付方式很难满足社会个性化的需求，因此，面对社会的急剧发展，支付方式也要进行取长补短，从而跟上时代的步伐。符合发展潮流的支付方式，能够促进医疗体制改革，可以平衡社会资源，为社会和谐稳定做出一定的贡献。对于体检可以按照项目进行付费，对于特殊疾病的重症治疗则可以根据诊断分组进行付费，总之要均衡各种付费方式的优缺点，进行混合支付探索。

3 医院管理受到医保支付方式改变的冲击

医保支付方式的改变会对医院的治疗补偿产生直接影响，会让医院在治疗成本补偿风险、资金运营风险、绩效考核体系等方面都产生冲击。新型的医保支付手段会抑制医生对于昂贵药物的选择，让医生自主降低治疗成本。所以，医院必须要采取其他手段调动医生的工作积极性，通过合理的奖惩手段提高疾病的治疗质量和效率[4]。

现阶段我国医保覆盖范围较广，第三方支付成为医院收入的支柱，医疗机构受制于保险机构的趋势越来越明显，而且可以制约医院在医疗资源分配、医疗成本控制、医疗公平等各种因素的发展。医保代理部门是医疗机构和患者之外的第三人，但是却承担着付款的重要角色，医保代理部门可以和医疗机构签署一定协议，以此来稳定医院收入[5]。医保支付方式的改变会直接影响医院的利润，所以医院要未雨绸缪，能在根据疾病种类提前付全款的方式下为患者提供优质的医疗服务。这种支付方式是对医院传统管理模式的冲击，可以让医院进行控制成本的有效探索。

3.1 促使医院在有限的预算下提高收入

我国医疗机构是由政府拨款成立的，医保管理部门也属于政府机构的重要组成部门，医疗机构通过向患者提供既定的医疗服务，从医保管理部门获得一定的报酬，从而进行盈利。支付方式的改变可以促使医院改变管理方式、降低运营成本。我国现阶段的医院收入主要来源于医保支付和市场支付这两种形式，而医院的支出主要包括医务人员的工资和医疗器械的运行费用，收入和支出的差额便是医院的利润[6]。随着医疗体制的改革，政府对于医保的投入逐渐增大，但是仅仅依靠政府是远远不够的，要适当的引入市场的力量，政府以后只承担医疗器械使用成本费用，对于医务人员的工资则根据他提供的医疗服务由市场支付，以此促使医务人员提高自己的技能水平。

3.2 促使医院控制成本

医保支付方式的目的就是希望通过方式的改变调节经济杠杆，通过经济手段调动医务人员的工作积极性，让医院更加注重提供医疗服务的质量和效果，并且通过控制成本，减少不必要的医疗资源浪费前提下维持医院的稳定运营。对医院进行总额预付可以让医院明晰自己的治疗总收入，并在此基础上进行成本节约，这种方式可以有效约束医院的行为，使医院降低治疗成本。世界上对于总额预付的数额确定主要采取以下两种方式，一个是根据近几年的平均费用，再根据市场因素进行适当的浮动，从而确定最终预付款总额；另一个是根据医疗成本确定预付款总额[7]。在预付款总额确定下，倘若医院的成本低于预付款总额，医保机构会根据医院成本进行款项拨付，倘若医院的成本高出既定的预付款总额，高出部分由医院自己承担。因此，医院会在既定款项的范围内通过对医疗资源的有效分配，尽可能减少医疗浪费，从而降低医疗费用。此外，根据疾病种类和治疗时间为标准确定医保费用，着重监管医疗安全效果，会对不能满足医疗标准的机构采取一定的经济惩罚措施，从而确保医院提供的医疗服务达到既定的标准。

3.3 促使医院提升人才队伍水平

以往医院在人才引进上只注重医护人员引进工作，对于后勤保障人员的招聘门槛较低，一些基层医院对临床医生和护士的招聘无论在专业、学历还是工作经验上都有严格的限制，但是对于医保结算人员等后勤保障人员招聘门槛较低，甚至没有门槛。新型医保支付方式信息化程度高，要求工作人员熟练掌握疾病代码、档案归类、新系统操作等，以传统方式招聘的医保处工作人员无法承担起新型结算方式的要求，必须要重视这个问题，提高招聘门槛，为医保新型支付方式打造坚实的人才队伍基础。

4 适应医疗支付的途径

现在，国际上比较推崇根据诊断分组预付款这种支付方式，付费方式的改变严重影响了医院的利润率，医院应当适应这种新型支付方式并改革财务管理模式，平稳度过医疗体制改革。

4.1 规划管理重点

首先，确保治疗质量。医院的本职工作就是治病救人，盈利是在保证本职工作基础上的锦上添花，绝不可本末倒置。因此，在施行诊断分组预付款这种医保付费模式后，卫生管理部门应当把监管重点放在医院提供的医疗服务质量上。医保监督机构还要成立完善的测评体系，要定期对医院进行评级，尤其是要加强签约医疗机构的管理，在就医服务、费用定价、服务质量、信息公开等项目进行测评。只有通过测评且重新定级后医保机构才能把既定的医保费用拨付给医疗机构。

其次，减少不必要的开支[8]。变革后的医保支付方式将医院的成本和医保机构拨付的医保金分离，从实践看，采用诊断分组预付款的付款形式后，医院的治疗收入呈现下降趋势，这无形中增加了医疗机构的负担。医疗机构若要增加利润，必须通过减少不必要的医疗开支来增加利润空间，还要优化检查和治疗方案。药品支出在治疗成本中占据较大的比重，所以，有效控制药物成本是控制医疗成本的最优途径。医疗机构要广泛调研，在对药品成分和功效有全面掌握的基础上降低药品成本，或者尽可能选择性价比较高的药品，这样也可以降低患者的医疗负担。

最后，保证治疗效率。医院的床位数量是固定的，患者没有治愈、不出院，下一个患者就没有床位可供治疗，就会选择别的医院，因此，床位的周转率和治疗时间长度直接影响了医院的治疗效率，提高治疗效率是医保管理部门的管理要点，也是医院的管理重点[9]。医院的临床治疗不仅可以帮助患者恢复健康，也是医院盈利的主要来源之一，为了提高医院的治疗效率、增加医院在社会中的地位，大多采取提高治疗质量来获得品牌效应。通过减少不必要的医疗成本支出成为提高医院治疗质量的重要途径。临床路径在欧洲、美国等西方国家被广泛应用，实践显示可以有效减少成本支出，提高治疗效果，伴随着我国医疗体制改革，临床路径也应当成为我国医院首选的改革途径。

4.2 优化医院组织构架

为了适应新型的医保支付方式，医院必须对于内部组织构架进行重新调整，尤其是档案室、医保管理中心和信息部门。

首先，优化档案管理部门工作。档案管理部门应当能够将患者疾病进行精准分类，分类决定了医保支付的标准和数额，倘若分类错误，可能会导致医保核查不通过或者减少医保支付数额，这些对医院来说都是巨大的损失。因此，在患者病例的首页中，要明确显示患者疾病种类和手术编码，为后期录入信息系统奠定基础。所以，医院档案管理部门在医院即属于业务部门也属于行政部门，档案管理科室的工作效率直接决定了医院适应新型医保支付方式的程度。因此，医院在对于档案管理机构进行人员招聘时要着重考察应聘人员的编码能力。

其次，升级信息技术部门的科技含量。新型的付费方式让医院的治疗系统和医保管理系统融合，可以增强医院治疗信息的透明程度。医保管理机构为了能够准确拨付医保金，医院应当向主管部门提供精准的患者信息。所以，信息技术科室要将工作的重点放在与业务科室的档案分类对接上，增强与患者档案管理部门的交流[10]。伴随着科技水平的提升，我国进入了“互联网+”时代，互联网+病例也成为时代发展潮流，电子病历应运而生。我国医院在电子病历使用数量和质量方面都和世界发达医院有一定差距，医院应当提高信息化程度，让电子病历为医保支付改革提供基础[11-12]。

5 结语

综上所述，医保支付手段的改变会改变医疗机构的利润构成，为了确保医院可以平稳运营，医院必须要进行一定形式改革。医院要对新型医保支付手段对于医院的影响有准确的认识，能够正确预测医保的改革方向，通过优化内部组织构成、提升信息技术含量来适应新型医保支付方式。文章对医保支付方式改变对医院的挑战以及应对途径进行了阐述，希望能为医院改革起到一定的借鉴作用。