ICU机械通气患者拒绝肺康复的伦理研究

陆 鹏，尚翠侠，赵 昭，刘 哲，沈剑南，马 姣，李 燕，李 浩

(西安交通大学第一附属医院康复科，陕西 西安 710061, 314832806@qq.com)

肺康复治疗的手段有中医传统康复手法、呼吸肌锻炼、物理因子刺激、营养支持疗法、气道廓清技术、太极拳等。研究发现临床治疗过程中，在进行肺康复治疗的患者中高达60%的患者可能中途退出[1-2]，拒绝肺康复是导致机械通气患者脱机失败甚至死亡的重要原因之一。为何有一半以上的机械通气患者冒着生命危险拒绝肺康复，制约肺康复的早期介入的主观和客观的原因有哪些？任由这类患者放弃肺康复治疗是不负责任和缺乏伦理关怀的行为。因此，探讨阻碍机械通气患者进行肺康复治疗的影响因素，有目的和针对性地应用策略改善患者参与肺康复的依从性和主动性是机械通气患者康复管理的主要内容,同时也是医务人员践行伦理精神、实施人文关怀的体现。本项目对78例符合肺康复项目纳入标准且拒绝或中途终止该项目的机械通气患者进行问卷调查，明确患者拒绝肺康复治疗的影响因素，为以后在机械通气患者人群中更好实施肺康复治疗提供参考。

1 研究对象与方法

1.1 一般资料

本研究通过立意取样法选择2017年1月至2018年12月西安交通大学第一附属医院(以下称“我院”)中心ICU收治的患者为研究对象,选取符合参与肺康复项目纳入标准但拒绝或中途退出该项目的机械通气患者作为研究对象。本次研究患者及其家属均知情同意，且经我院伦理委员会批准，签署知情同意书。纳入标准：①年龄≥18岁；②患者入住ICU且气管插管，仍需持续机械通气至少24小时以上；③拒绝或中途退出本院1项肺康复项目(呼吸肌锻炼、理疗、气道廓清术、传统中医康复为主要内容，每次30～40 分，1次/天)；④自愿参与问卷调查者。排除标准：①心肺功能差及复苏术后；②躯干四肢骨折患者；③脑外伤及脑卒中；④颅内压升高及意识障碍患者；⑤无法正确清楚的对问卷做出回答者。样本量以所收集资料达到饱和为止。共有128例机械通气患者，其中78例患者拒绝参与或中途退出，拒绝肺康复治疗率60．94%。其中男性30例、女性48例，其中61例为中途退出者，17例为拒绝参与肺康复项目者。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集

以质性研究中有关测量尺度理论方法为指导，用开放式标准化问卷对患者进行问卷调查，问卷先制定大纲，根据预问卷反馈结果对问卷进行修改，最终确定问卷主要包括以下内容：您对气管插管的感受是什么？是否接受机械通气？您进入ICU前是否有相关人员对您进行医疗治疗的宣教及沟通，内容是什么？您怎么看待ICU患者的肺康复?您以前知道肺康复治疗吗?您是否愿意接受系统化的肺康复治疗?您最不愿接受的肺康复治疗项目是什么？身边有人参加过肺康复项目吗?拒绝/退出这个项目的原因?最主要的原因是什么?您希望我们医务工作者提供哪些帮助？相应的医保政策上和相关社会慈善项目有何改进？医院的管理和条文制度上和肺康复是否有冲突？问卷调查时研究者对调查者不作任何的提示和评价，鼓励其自由表达自己的观点。

1.2.2 资料分析方法

研究者严格将问卷数量化，对问卷内容进行整理，进而对问卷结果进行统计分析和理论研究。使用计算机辅助软件(Word、Excel、Access等)管理和分析资料，包括：①问卷整理检查、创建新项目和定义变量；②预留栏位、问卷编码；③数据录入；④处理数据与分析数据；⑤统计分析和结果保存。为保护调查者的隐私，资料分析中其以编号代替。

2 结果

2.1 拒绝肺康复的原因剖析

2.1.1 自身因素

①缺乏认知，对病情和自身身体状况的不明了，认为自己已经戴上呼吸机了，需要绝对的卧床休息，承受不了各种康复活动。每一次的康复活动都是危险的冒险行为；②消极悲观情绪，患者放弃了自己。认为所有的治疗都是徒劳的，没有康复的可能性；③对肺康复的不了解和不认可，大多患者认为临床治疗就是药物和手术的治疗，没有康复的观念，而且康复是个漫长的过程，患者没有确切的感受，药物和手术的效果表现比较快，而患者对漫长的肺康复持怀疑态度，对效果也不满意；④部分患者无法配合肺康复，患者具有狂躁情绪和对呼吸机的不适应、呼吸的不耐受导致比较排斥各种康复活动。

2.1.2 客观因素

部分患者由于经济原因，仅能保证生命安全，费用无法兼顾到功能康复方面；还有部分患者由于医保的限额和部分康复项目不在医保范围内而放弃肺康复。

2.1.3 家庭社会伦理关怀

家庭成员伦理关怀的矛盾性。大多数家属往往重生命，而忽略复健的重要性。因经济因素、工作压力以及老龄化社会的空巢老人问题，部分家属对患者不信任和不关心、缺乏耐心、也不支持患者的后续治疗，因此完全忽略肺康复部分。另外ICU是完全封闭隔离的，部分患者缺乏家庭成员的陪床，容易产生孤独感，而选择不参与肺康复项目，也从侧面说明了家庭社会支持的重要性。

2.1.4 医疗团队因素

医务工作人员以团队合作的工作方式来服务患者，但是一些医务人员重临床而轻康复，把康复团队抛弃；患者对医务人员的熟知度、信任度和医务人员的专业素养、职业操守直接影响患者参与的积极性。患者往往只认可临床治疗护理团队而会考虑陌生的康复医务人员是否值得信任，他所带来的治疗方案和活动方法是否正规，也会感觉他们的行为陌生而奇怪，也搞不清楚治疗有什么作用，相应的就认为肺康复不重要，可有可无。

2.1.5 医疗机构管理与政策问题

大多数医疗机构把经济收入指标和部门考核挂钩，导致各部门都偏向于高新尖的、经济收入高的治疗技术。而康复恰恰是相反的，时间长、见效慢而且经济效益低。而部分ICU因害怕患者交叉感染，床边跌倒、体力不耐受和经济效益等问题而拒绝康复的介入，没有医院管理层的重视和学科偏向，各个病区的不认可、不重视和不接受，机械通气患者也很难接触到肺康复。

3 讨论

患者对肺康复疗效的认可来源于两方面，一是患者主观上自我感知；二是客观上如医务人员、其他病友等的影响。查阅近十年的资料，其中Hayton等的研究表明患者呼吸困难越严重[3]，其对呼吸机依赖性越高，其参与肺康复的意愿及依从性越低。Fischer[4]等也证实患者自我感知的身体障碍是造成其不愿或中途退出肺康复的原因。此外，患者对疾病持悲观消极态度，缺乏坚持肺康复的信心也是造成其拒绝肺康复治疗的因素[5]。研究结果显示，部分患者因在肺康复治疗早期未感受到肺康复所带来的治疗进步而选择退出肺康复项目，国外研究也有类似的报道[6-7]。有研究发现，医生对肺康复的积极正面介绍可以提高患者参与肺康复的积极性和依从性，相反，医生模糊不清、含糊的态度，会增加患者对肺康复治疗的疑惑和不信任[8]。结合以上得到的几方面原因分析，ICU机械通气患者参与肺康复深受患者主观因素(疾病感知、心理因素、自我认知)和客观因素(医患关系、外周人文环境、治疗因素)两方面影响。ICU机械通气患者拒绝肺康复在全世界范围内是普遍发生的，我们面对的这种医学和社会家庭结合的复杂道德伦理问题，不仅是我们医务工作者的，也是所有社会工作者和家庭成员需要共同努力去解决的社会性问题。作为医务工作者首当其冲，我们应从以上几个方向出发，发掘其最本质的东西，提出相对应的解决措施。

4 解决拒绝肺康复的伦理策略

肺康复是一项复杂的综合性全方位的治疗方法。拒绝肺康复也是一个复杂的社会性问题，从伦理学角度出发，拒绝肺康复是不符合伦理精神的。但拒绝肺康复又是一种复杂普遍的医疗现象。受个人、家庭、社会、经济、国家医疗政策和医院管理等多方面因素影响与制约。降低拒绝治疗比率，需要综合性的对策，需要个人、家庭、社会、医疗机构和国家共同努力，才能降低ICU机械通气患者病死率，改善患者的预后和生活质量。

4.1 纠正患者自我认知能力，引导其树立正确的康复理念

首先，医务人员需帮助患者正确认识病情，认识肺康复的积极意义，增加患者管理心理情绪和疾病的信心，建立积极的应答方式。其次，选择患者信任且对肺康复非常专业、非常推崇的医护人员作为肺康复项目主持者。有必要利用肺康复治疗效果明显的患者在病友中分享治疗经过，有利于带动其他病友参与肺康复治疗。医务人员正确引导和鼓励患者达成共识，康复是个漫长的过程，需要长期坚持才可见效。因重症监护室的24小时隔离制度，家属不能陪床的特殊性。我们必须做好家属、患者及医疗团队的三方沟通，宣教康复治疗的重要性和必要性以及方法、作用和目的。每次治疗请家属陪床，营造和谐的康复环境，从感情上增加其肺康复的舒适感与幸福感，随时告知三方治疗的进度和遇到的问题，让患者和家属都有自主选择治疗的权利。

4.2 积极干预帮助家庭减少矛盾

针对家属往往重治疗、轻康复的问题。我们医务人员有必要作为纽带，改善家庭成员的康复观念和伦理关系，把家属纳入康复团队中来，发挥其支持和激励作用。

4.3 改变患者因生理及心理不平衡导致的自卑、消极心态

一些患者会对治疗和医务工作者持怀疑态度，对自己缺乏信心，对肺康复往往抱着试一试的态度。我们可根据患者的文化层次和生活习惯进行相应的人文关怀，多沟通多交流。从自我言谈举止与态度及心理疏导重新建立患者的信心和对治疗与医务人员的信任。让整个治疗环境回归到正常的模式下，使患者更积极地参与到康复活动中来。

4.4 医疗团队应改变重临床，轻康复的理念

临床治疗过程中康复是不可或缺的部分，三方应统一治疗目的、康复计划和康复治疗方案，向同一目标出发。患者希望能够有社会融入感，减轻孤独消极心态。因此康复团队进行康复活动时，应组织多人团队训练，模拟社会氛围，提高患者参加到肺康复活动中的主动性和积极性。因此，要重视医务人员的素质修养，加强康复业务学习。让所有医务人员任何时候都有康复的概念和意识。

4.5 优化医院管理制度

在医院管理层面，可以适度重心偏向康复，把康复的项目纳入医保范围，要有新的管理理念和制度，医院工作方式和服务模式、环境建设、服务流程及医务人员言谈举止都利于给患者营造好的人文关怀的氛围。人文关怀的心理疏导方面，部分机械通气患者对呼吸机有心理依赖，针对这类患者做好脱机前心理治疗，充分沟通病情及治疗思路和注意事项，同时加强康复护理和科学饮食，也可以组织已康复脱机的患者以身说教，减少这类心理障碍患者焦虑依赖情绪，增强其完全自主脱机的自信心。