产妇知情不同意情形下的护理伦理决策

杜曼莉，蒋 辉，孙 文

(1 广州市花都区妇幼保健院(胡忠医院)/广东医科大学花都临床医学院护理部，广东 广州 510800,76311624@qq.com；2 福建医科大学附属漳州市医院，福建 漳州 363000)

在医疗领域，知情同意既是医务人员的义务，也是患者的权利。知情同意，是患者自主原则和人格尊严的体现，也是医务人员实施诊疗活动的授权委托基础。完善的知情同意，可避免医务人员承担额外的民事和刑事责任，也有利于建立良好的医患关系。2012年9月1日，由国务院颁布的《医疗事故处理条例》(以下称《新条例》)正式实施，这个具有“知情同意”生命伦理学特征的法律式文本的出台，给患者的生命健康权强化了法律保护。

产妇既有孕育和生产阶段的特殊生理特点，也有着复杂的心理变化，还受着种种家庭和社会因素的影响，这是女性特有的一个生命阶段，因此，产妇不同于其他患有疾病的患者。产褥期是女性一生中非常重要的时期，产妇在产前、产时、产后均有许多决策要做，会出现知情同意或知情不同意的各种情况。在现实的临床中，由于各种原因，当产妇或者家属做出“知情不同意”的选择时，“不同意”选择的后果也很可能违背产妇及其所在家庭的长期利益，会使医护人员陷入临床决策的困境。

1 知情权

1.1 知情权

知情权又称了解权或知悉权，是指寻求、接受和传递信息的自由,是从官方或非官方获知有关情况的权利;狭义而言则仅指知悉官方有关情况的权利[1-2]。产妇知情权：是指产妇所享有的知悉自己的病情、医疗措施、医疗风险、医疗费用和医方的基本情况、技术水平等医疗信息的权利。

1.2 知情同意

知情同意指产妇对自己的病情和医生据此作出的诊断与治疗方案明了和认可[3-4]。它要求医生必须向产妇提供作出诊断和治疗方案的根据，即病情资料，并说明这种治疗方案的益处、不良反应、危险性及可能发生的其他意外情况，产妇能自主地作出决定，接受或不接受这种诊疗，并在产妇方明确承诺后才可最终确定和实施拟定治疗方案；而不接受或者拒绝诊疗，为知情不同意 。

2 护理实践中落实产妇知情同意权的重要意义

知情同意权提醒医护人员站在产妇立场上为产妇考虑问题[5-7]。从法律上规定了医护人员必须将产妇的病情、医疗措施及医疗风险如实相告，有利于产妇做出合理选择，避免受到伤害。医疗纠纷事件的例数和难度在逐年增加，已成为现代医院管理的挑战。虽然造成医疗纠纷的原因是多方面的。但医护人员未能有效落实产妇知情同意是一个很重要的原因[8-10]。在落实产妇知情同意权的过程中，护理人员应主动履行告知义务。在与产妇交流沟通的过程中，既可以使产妇掌握相关医学知识，提高自我保护能力，又体现了护理人员对产妇的尊重，无形中促进了护患关系的和谐，提高了患者的满意度，促进优质护理服务。

3 知情同意在护理工作中的困境

3.1 护士在知情同意权告知过程中担当的重要角色

知情同意权不仅与医生有关，还与护理工作有直接关系。护士在产妇知情同意的实现过程中承担着十分重要的角色，发挥着举足轻重的作用[11-12]。

从产妇入院到出院的全过程，对其进行的各项操作均要求执行知情同意程序，形式包括明示和默示，明示又包括口头和书面形式，在通常情况下，书面的、口头的、默认的同意都被视为具有相同的法律效力。管床护士安排孕妇住院后，对病区环境口头告知：如卫生间的位置，用餐、开水供应时间，病房管理要求，对人员的告知：介绍科室主任、护士长、管床医生、管床护士、病区的探视陪伴作息时间等。防坠床、防跌倒等安全防范的告知是使用入院协议书及相关图文告示，让产妇或家属阅读后签名确认。护理操作、贵重药物的使用及分娩方式、处理、治疗等，在执行治疗操作前根据产妇情况选择与产妇或家属以单独形式让其阅读、告知解释，并在知情同意书上签名确认。对产妇解释分娩方式的选择时要尊重产妇及家属意见，选择一种既能尊重产妇及家属，又不对产妇造成伤害的有效告知方式。其中分娩、手术风险、治疗、麻醉等告知、知情同意是与医生共同完成的。在产科还设有专科知识手册，内容包括饮食指导、保健知识、专家回访电话、专家出诊时间、管床护士负责发放并解释。在科室走廊及防火通道，设有安全标识，规章制度专栏，收费项目价格表，供产妇、家属查询、阅读。

在临床实践中，护士不仅要完成自己的日常事务，还要重视和协调相关领域的各种关系，其中就包括护患关系、护士与家属的关系、护士与医生的关系、护士与后勤保障单位之间的关系，使临床诊疗能够顺利实施，为产妇提供真正的优质护理服务。由于护理工作自身的特点，即使医生和产妇之间已经有了协议达成，但是护士在具体护理操作中，仍然要为产妇补充相关未知信息并接受咨询，做到护患之间的知情同意。如护士在为产妇进行输液时，除了正确的执行医嘱，还要告知产妇药物的名称、作用及可能发生的不良反应等[13-14]，这些都是产妇拥有的知情同意权在护理中的体现。

3.2 产科临床护理中知情不同意的临床困境

产妇在知情的基础上作出某种许诺或承诺即“同意”条件：产妇自愿自由选择的权利，有同意的合法权利，有充分的理解、表意的能力。必须以尊重产妇的个体需求和体验为导向。生育的过程，与普通的疾病过程不同，在这个过程当中，产妇的心理因素值得重视。对产妇的知情告知，应该以符合她的根本利益为最终导向。

在产科临床护理中，知情同意的落实并非一帆风顺，很多时候会出现产妇及其家属在完全理解并具有同意能力的情况下，仍然不同意医生的治疗方法[15]，即会出现知情不同意的现象。临床中产妇入院，一般都有丈夫陪同，需要考虑其意见，这涉及决策模式。产妇是顺产、还是剖宫产？要不要听丈夫的意见？2007年北京市朝阳医院京西分院发生的产妇丈夫拒绝在“手术知情同意书”上签字实施剖腹产手术而最终导致产妇死亡的案例就十分典型。案例医方虽然尊重了家属的知情同意权，但却忽视了医学伦理的有利原则[16]。产妇及其家属的选择不总是有利于产妇[17]，当家属的选择违背产妇的利益时，医方简单化产妇家属的知情不同意和麻木的签字只会使医方陷入伦理困境，甚至导致悲剧。当产妇家属作出不利于产妇的决定时，护理人员可选择再次与产妇及其家属进行良好的沟通，有调查表明，“在经过医护的进一步解释之后，有62.5%的产妇会选择接受医生的意见”[18]。可见良好的护患沟通会有很大的良性促进作用，从而使结果向有利于产妇和医护的方面转变。但是在紧急情况下，对于急危患者来说，这一方法并不有效。我国法律对于相关的复杂情况并未做明确规定，法学专家们对此也是各执己见，并未达成统一。

4 建议与思考

随着我国经济社会的发展，产妇的权利意识及自我保护意识已经进入一个全新的发展阶段，尊重并保护产妇的权利，建立和谐的就医诊疗环境已经是中国当代医学的重要发展趋势。除了在法律上要保障产妇的权利，还应该有医学伦理的考量，争取达到产妇权利的最大化、合理化。“产妇的权利是否能够得到保障和是否能够被无限制的放大”这都需要具体问题具体分析，然后为临床提供合理的解决办法。

4.1 产妇无生命危险时“知情不同意”的具体分析

在普通情况下，我院对于产妇分娩方式的选择是采用产妇和家属的一致意见的，并且在主管医生及其上级医生评估了产妇身体条件的情况下确定合适，然后由家属和产妇双签名确认后方可执行。在进行各种手术、有风险的操作或者高额费用，参与临床实验性治疗等，医护必须和产妇进行充分的交流，在取得产妇同意的情况后方可实施各种操作和治疗，反之，则不得实施。产妇疾病未见危急情况，发生危险的风险不大，对产妇也不会产生严重的身心方面的不良后果的，在医护人员与病患进行了完整和充分的沟通后，产妇及其家属仍然做出不同意选择的，医生应当尊重产妇和家属的自主权，在产妇和家属双签名确认后，逐级上报上级医生、科室主任、医务科和医学伦理委员会。

产妇知情同意而产妇家属知情不同意时，只要产妇具有自主能力行为，对于治疗方法、用药、费用等方面与家属意见不一致且不会威胁到产妇的生命安全时，应以产妇意见为主。如家属仍持强烈反对意见，则应做好沟通解释工作，必要时要求家属签字，并为之承担后果。对于不具备完全民事行为能力者，应有法定代理人签字。

产妇知情不同意而家属知情同意时，在产妇具有自主能力、充分知情理解，经过理性判断的而不是外界影响、不侵害他人和社会利益条件下做出的不同意，护士应认真倾听，认真对待，及时反馈给医生和家属，细心沟通，争取达成一致，找到协商方法，避免误解和矛盾。如产妇和家属双方一开始均要求顺产，但在生产的过程中由于产妇对疼痛的耐受低而强烈要求转为剖宫产，此时在评估产妇的身心承受能力的情况下，做好家属的解释工作，并要求产妇和家属重新签字改变分娩方式。

当产妇的利益与公共利益发生冲突时，患者的自主权必须受到限制。如严重传染病、流行性疾病或须限制自由的精神病患者，护士均应该配合强制医疗[19]。比如，产妇拒绝接受治疗， 如果涉及胎儿的生命安全，此时医方应该综合考虑胎儿的利益，限制产妇的自主决定权。

4.2 危急情况下的“知情不同意”

产妇知情同意的特殊情况：紧急情况下的急诊急救；特定情况下的医疗特权(紧急避险)；神志不清，智力不全；可能丧失理智；未成年者。同意撤销：不论医疗诊治是否已开始实施，或正实施中，同意权人均可撤销同意。但应符合以下要件：撤销为权利人真实的意思表示；不违背公序良俗。

当产妇情况危急，无法详细沟通，且病情较重，不及时治疗会带来严重危害甚至生命危险，护士务必以有利原则为前提，行使自己的特殊干涉权。但我国目前这方面的法律尚未完善，存在很多争议和风险。从护士的角度来考虑这个问题，最为担心的是如果尽可能采取所有能干预的措施后，患者的病情并未因此好转或抢救无效，是否会因此而承担责任、产生医疗纠纷？大部分专家认为，非理性的拒绝治疗的患者或家属，应限制其自主权，以有利原则为先。

5 总结

护士是医嘱和多项侵入性操作的执行者和操作者，是否充分判断和尊重患者的知情同意权，维护其生命健康，在护理工作中尤为重要。《中华人民共和国护士管理办法》第22条规定：护士有承担预防保健工作、宣传防病治病知识、进行康复指导、开展健康教育、提供卫生咨询的义务。这就要求护士在医院伦理委员会的管理和授权下，对家属进行知情同意，站在产妇的角度，了解其想要掌握的消息，掌握告知艺术，用简单易懂、充满爱心和同情心的语言，提供真实充分且与医生告知一致的信息，并确认患者对信息了解。当产妇或家属知情不同意时，或者不能马上做出决定时，在时间充裕的情况下，护士应该留给其一段时间去权衡，以便做出决定[20]。若患者知情不同意时，护士应该记录患者拒绝的原因，及时告知主管医生，以便妥善处理并记录这一时间及内容。