胡春强 郭改会(通信作者)
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慢咽痹,是指由多种原因引起的咽部干燥、痒痛不适、咽内异物感的一种慢性咽病,又有阴虚喉痹、虚火喉痹等病名,可归于西医慢性咽炎范畴。该病为咽黏膜、咽黏膜下及淋巴组织的慢性弥漫性炎症,其发病率高,病情缠绵,不易治愈,影响到患者的生活质量。中医学认为,慢咽痹的病机多为多种内、外病因致肺肾阴虚,阴虚火旺,火炎于上,灼伤咽喉,炼液为痰,结于咽喉,阻碍气血。阴虚痰瘀互结,则病势缠绵不愈。根据对慢咽痹病机的认识,笔者在临床上采用徙薪饮为主,辅以甘桔汤加减,治疗慢咽痹患者,取得了较好的疗效。徙薪饮一方,见于张景岳《景岳全书》卷之二十八咽喉论治。其处方由黄芩、黄柏、麦冬、芍药、牡丹皮、陈皮、茯苓组成。主治:火证喉痹,“火不甚者”“三焦凡火,一切内热,渐觉而未甚者,先宜清以此剂”[1]。方中黄芩清肺火为君,黄柏清相火为臣,佐以麦冬养阴清热,芍药、丹皮凉血活血,陈皮、茯苓健脾化痰,共奏清火养阴、活血化痰之功。甘桔汤则出自清孙伟《良朋汇集经验神方》咽喉门,主治咽喉十八种病症,其处方由甘草、防风、荆芥、薄荷、黄芩、元参、桔梗组成[2]。方中荆芥、防风、薄荷散风利咽,黄芩清肺火,元参滋阴降火、凉血解毒,桔梗化痰止咳,引诸药于咽喉,生甘草清热解毒,调和诸药。二方合用,具有清火滋阴,化痰活血,解毒利咽之功效。
例1:患者,女,43岁,2017年5月4日初诊。患者因咽部不适10 余年,反复中西药治疗无效来诊。患者自诉长期咽喉不适,咽干,咽部异物感,遇辛辣等刺激性食物或气味,或遇感冒等诱因,症状加重并伴有咳嗽,无痰。平素常感疲乏无力,盗汗,腰膝酸软,大小便无异常。察其咽部黏膜红嫩肿胀,咽侧索散在淋巴滤泡增生,口咽部和喉咽部出现帘珠状淋巴滤泡增生,舌红苔薄黄,脉细数。西医诊断为慢性咽炎,中医诊断为慢咽痹,属阴虚火旺证。治以滋阴降火为主,徙薪饮合甘桔汤加减:黄芩15 g,黄柏12 g,麦冬15 g,生地30 g,元参25 g,山茱萸15 g,知母12 g,赤芍15 g,牡丹皮12 g,荆芥12 g,防风12 g,薄荷6g(后下),茯苓10 g,陈皮15 g,桔梗12 g,川贝母6 g,泽泻10 g,生甘草12 g,7 剂,水煎服。嘱忌辛辣刺激性食物。
二诊,2017年5月11日,患者咽干明显减轻,异物感存在,咽喉不适感大为减轻,查其喉部黏膜,淋巴滤泡增生仍存在,但明显缩小,舌脉如前稍有缓解,效不更方,继服前方14剂。
2017年5月25日三诊,患者咽部不适感已消失,检查咽部淋巴滤泡大部分已经消失,咽部黏膜红微肿,舌红脉薄黄,脉细微数,但仍存异物感。原方去生地、山茱萸、泽泻,加厚朴20 g,姜半夏10 g,苏叶9 g。14剂,水煎服。
2017年6月8日四诊,咽干异物感消失,咽喉黏膜淋巴滤泡消失,前方去半夏,减元参为12 g,7剂,水煎服,隔日1 剂。并嘱其痊愈后忌辛辣刺激性食物,随访1年余,慢咽痹未复发,感冒时即使出现咽喉症状,感冒痊愈后症状也随即消失。
按:慢咽痹的病机主要是虚火灼咽,如《景岳全书·卷二十八·咽喉》说:“阴虚喉痹,……但查其过于酒色,或素赋阴气不足,多倦少气者是皆肾阴亏损,水不制火而然。”《喉舌备要秘旨》曰:凡阴火遂冲于上,多为喉痹。若因酒色过度,以致真水亏损者,此肾中之虚火证也,非壮水不可。”所以素体肺肾阴亏,或病后余邪未尽,或热病伤阴,或妄于劳作等皆可致肺肾阴亏,相火无制,虚火上炎,熏灼咽喉,日久痰瘀互结于咽喉而发为慢喉痹[3]。此病例为慢咽痹,阴虚火旺证候较为突出,故方中在徙薪饮合甘桔汤基础上加知母、黄柏、生地、山萸肉等滋肾阴、去相火,取得了满意的疗效。
例2:患者,男,56 岁,首诊时间2018年8月3日。患者30年前始起咽部干燥伴异物感,时轻时重,以情绪波动时症状较为明显。曾至多家医院就诊未愈而来诊。患者平素急躁易怒,睡眠差,多梦,饮食可,大便偏干。查其咽部黏膜肿胀肥厚,紫暗,并有淋巴滤泡增生,脉弦数,舌暗红苔黄,诊断为慢咽痹(慢性咽炎),证属肝肾阴虚证。治疗以滋阴清肝为主。处方用徙薪饮合甘桔饮加减:黄芩10 g,龙胆草6 g,生地20 g,元参25 g,麦冬15 g,牡丹皮12 g,陈皮15 g,桔梗12 g,山萸肉15 g,夏枯草10 g,荆芥12 g,防风12 g,薄荷9 g,生甘草12 g,7剂,水煎服。
8月10日复诊,患者服上药后,咽干异物感略减,脉数,舌暗红苔偏黄,前方加桑叶15 g,金银花18 g(后下),菊花15 g,14剂,水煎服。
8月24日复诊,患者诉咽干异物感明显减轻,望诊咽部黏膜肿胀明显减轻,淋巴滤泡增生开始消退,脉稍数,舌红苔微黄。前方继服。
9月21日复诊,前方共服28 剂,患者诉咽部症状消失,睡眠好转。嘱其停药观察,并嘱患者注意调情志。随访至今未见复发。
按:此例患者根据其症状、舌脉表现等,辨证为肝肾阴虚火旺之慢咽痹,治疗以滋阴清肝为主。处方以徙薪饮合甘桔汤,加龙胆草、夏枯草等增强清肝火之力。二诊时患者症状缓解不著,加用桑叶、菊花、金银花,散火平肝而获效。故此,在临床应用传统方剂治疗慢咽痹时,应结合患者的具体证候特点适当加减,才能取得较好的效果。