针刺兴奋法治疗假性延髓麻痹构音障碍疗效观察

徐海鹏,孔莹,刘刚,高伟,盛国滨



针刺兴奋法治疗假性延髓麻痹构音障碍疗效观察

徐海鹏1,孔莹2,刘刚2,高伟1,盛国滨2

(1.黑龙江中医药大学,哈尔滨 150040;2.黑龙江中医药大学附属第二医院,哈尔滨 150001)

观察朱琏针刺兴奋法治疗脑卒中后假性延髓麻痹痉挛性构音障碍的临床疗效。将60例假性延髓麻痹构音障碍患者随机分为观察组和对照组,每组30例。两组均给予神经内科基础治疗。对照组给予常规针刺,观察组采用朱琏针刺兴奋法刺激。观察治疗前后GRBAS分级评分和Frenchay构音障碍等级变化,并比较两组临床疗效,并观察观察组痉挛性构音障碍发病次数对疗效的影响。两组治疗后Frenchay构音障碍等级与同组治疗前比较,差异有统计学意义(＜0.01),且观察组优于对照组(＜0.01)。两组治疗后GRBAS分级评分较治疗前明显降低(＜0.01),观察组低于对照组(＜0.01)。观察组临床痊愈所需时间明显少于对照组 (＜0.01)。观察组总有效率为90.0%,优于对照组的83.3%(＜0.01)。观察组发病次数为1次的患者临床疗效与发病次数≥2次患者比较,差异有统计学意义(＜0.05)。两种针刺方法均能改善患者痉挛性构音障碍的临床症状,且在选取相同腧穴的基础上,针刺兴奋法治疗改善痉挛性构音障碍疗效肯定,较常规针刺效果更加明显,且发病次数与针刺兴奋法的疗效呈反比。

针刺疗法;针刺兴奋法;针药并用;穴位,头颈部;构音障碍;假性延髓麻痹

假性延髓麻痹是脑卒中常见的并发症之一,在脑卒中患者中发病率高达51%～73%[1],多是由于双侧皮质脑干束受损导致相应的脑神经核失去上运动神经元(即运动皮质及皮质脑干束)支配所引起,临床上以构音障碍、声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳、咽反射存在、下颌反射亢进等一系列表现为基本特征[2-3]。其中,由于假性延髓麻痹导致其所支配的构音肌群出现瘫痪或者不完全瘫痪而引起的痉挛性构音障碍,约占所有构音障碍的87.8%[4],是神经科较为棘手的疾病。目前西医对治疗假性延髓麻痹尚无有效的方法,对于该病导致的痉挛构音障碍多采取言语训练等康复治疗为主,缺乏针对性较强的治疗手段,因此,脑卒中后假性延髓麻痹导致的痉挛性构音障碍的康复成为近几年研究的热点。本研究观察朱琏针刺兴奋法治疗假性延髓麻痹导致的构音障碍的疗效,现将观察结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本次研究选取2017年2月至2017年12月黑龙江中医药大学附属第二医院针灸一病房脑卒中后假性延髓麻痹引起的痉挛性构音障碍患者60例,采用随机数字表法将患者以1:1的比例随机分为对照组和观察组,每组30例,两组患者在性别、年龄、病程等比较差异均无统计学意义(＞0.05),具有可比性,详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 脑血管病诊断标准

参照1995年第四届全国脑血管病第三次学术会议修订的《各类脑血管病诊断要点》[5]为标准。

1.2.2 假性延髓麻痹诊断标准

参照《神经系统疾病症候学》[6],具体为①发声困难,吞咽障碍;②下颌反射亢进,软腭反射减弱或消失;③具有情感障碍,如强哭强笑等症状;④双侧椎体束征存在。患者必须符合上述的症状①及②至④任意一条症状即可确诊。

1.2.3 痉挛性构音障碍诊断标准

符合康复专业教材《言语治疗学》[7]中的症状描述,具有说话缓慢费力,字音不清,鼻音较重,缺乏音量的控制,语音语调异常,常伴有不自然的中断等临床症状。

1.3 纳入标准

①经头部CT或MRI诊断为脑卒中伴有假性延髓麻痹的患者;②同时符合上述3个诊断标准;③意识清楚且病情稳定;④年龄45～75岁;⑤病程2周至6个月;⑥患者及家属签署知情同意书。

1.4 排除标准

①不符合脑卒中后假性延髓麻痹导致的痉挛性构音障碍的患者;②生命体征不稳定患者;③有意识障碍不能配合治疗的患者;④口吃、声音嘶哑、咽喉部的疾病及外伤导致类似痉挛性构音障碍者;⑤妊娠或哺乳期妇女;⑥合并心血管、肝肾等严重原发病者。

2 治疗方法

2.1 基础治疗

参考《中国脑血管病防治指南》进行设计[8],包括控制患者的血压、血糖、血脂,检测体温等一系列的对症治疗,同时,积极防治并发症,以保证患者生命体征的稳定。

2.2 对照组

患者取端坐位,参照高维滨教授治疗假性延髓麻痹的临床经验穴位[9]进行取穴,即风池、翳明、供血(风池下1.5寸,平下口唇处)、吞咽(舌骨与喉结之间,正中线旁开0.5寸)、发音(喉结下0.5寸,正中线旁开0.3寸)、舌中(舌体上面正中处)、廉泉、外金津玉液。局部腧穴常规消毒后,选用0.35 mm×40 mm一次性使用无菌针灸针,取双侧发音穴和吞咽穴,针刺时针尖稍向外侧倾斜,深度约为0.3～0.4寸;选取舌中穴,操作方法为针尖沿着舌根方向刺入,深度约为0.5寸;再取廉泉、外金津玉液,针尖沿舌根方向刺入约1.2寸。以上腧穴均施以快速捻转手法,15 s出针,不留针。风池穴针尖微向下,向喉结方向刺入1.5寸,施以小幅度的快速捻转补法,捻转约15 s,以局部酸胀为度,不留针;翳明、供血操作方法同风池穴。每日治疗2次,每周治疗6 d,休息1 d,共治疗4周。

2.3 观察组

患者取端坐位,取穴同对照组。局部腧穴常规消毒,选用0.35 mm×40 mm一次性使用无菌针灸针,手法给予朱琏的针刺兴奋法进行操作,针刺兴奋法是采用缓慢捻进法或刺入捻进法进针,进针后行较短促的浅刺、捣针或向下深刺,使患者有酸、麻、胀或触电样感觉,不留针,治疗期间行针1～2次,随后使用迅速抖出法取针,进针角度和深度同对照组。每日治疗2次,每周治疗6 d,休息1 d,共治疗4周。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 Frenchay构音障碍等级

采用Frenchay构音障碍评定法[10],检查内容包括反射、呼吸、唇、软腭、舌及咽喉的运动、言语等8大项,其中,每个测试项目分为abcde5个级别,a为正常,对应0分,依次递增,e为最严重,对应4分,正常为28分,轻度障碍16～26分,中度障碍14～17分,重度及以上患者0～13分,该标准能直观地反映出患者构音障碍的严重程度。

3.1.2 GRBAS分级评分[11]

该量表以总嘶哑度G评估结果为主,参数共分为4个水平,满分为3分,分数的高低与构音障碍的严重程度呈反比。其中,0为正常,1级为轻度障碍,2级为中度障碍,3级为重度障碍。

3.2 疗效标准

痊愈:言语清晰度基本正常。

显效:治疗后面唇舌运动、言语清晰度、音调音量等8项中至少有4项提高1级。

有效:治疗后流涎呛咳、面唇舌运动、言语清晰度、音调音量等症状有所改善,而唇舌运动、言语清晰度、音调音量等8项中至少有4项提高0.5级。

无效:治疗前后基本无变化,评测分数前后无改变。

总有效率=[(痊愈例数＋显效例数＋有效例数)/总例数]×100%[12]。

3.3 统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件进行处理。符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示,组间比较采用独立检验;计数资料采用卡方检验。＜0.05表示差异有统计学意义,＜0.01表示差异具有显著性的统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后Frenchay构音障碍等级比较

对照组和观察组在治疗前Frenchay构音障碍等级比较,差异无统计学意义(＞0.05)。两组患者治疗后Frenchay构音障碍等级与同组治疗前比较差异具有统计学意义(＜0.05),说明两组治疗方法均能改善患者构音障碍的严重程度;两组治疗后Frenchay构音障碍等级比较,差异有统计学意义(＜0.05),表明针刺兴奋法在治疗假性延髓麻痹构音障碍方面,较普通针刺对Frenchay评定构音障碍级别评分影响效果明显。详见表2。

表2 两组治疗前后Frenchay构音障碍等级比较 (例)

3.4.2 两组治疗前后GRBAS分级评分比较

两组患者治疗前GRBAS分级评分比较,差异无统计学意义(＞0.05),两组患者治疗后GRBAS分级评分均有所下降,且与同组治疗前比较均具有显著统计学意义(＜0.01),说明两组疗法均能改善假性延髓麻痹引起的痉挛性构音障碍的临床症状;观察组治疗后GRBAS分级评分与对照组比较差异具有显著统计学意义(＜0.01),提示针刺兴奋法在治疗声带震动、嗓音嘶哑等方面的改善明显优于普通针刺。详见表3。

表3 两组治疗前后GRBAS分级评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)＜0.01;与对照组比较2)＜0.01

3.4.3 两组临床疗效比较

观察组总有效率为90.0%,优于对照组的83.3%,两组比较差异具有显著性统计学意义(＜0.01)。详见表4。

表4 两组临床疗效比较 (例)

注:与对照组比较1)＜0.01

3.4.4 两组痊愈所需时间比较

两组痊愈所需时间比较比较,差异有统计学意义(＜0.05)。详见表5。

表5 两组痊愈所需时间比较 (±s,d)

注:与对照组比较1)＜0.05

3.4.5 观察组痉挛性构音障碍发病次数对临床疗效的影响

观察组发病次数为1次的患者21例,≥2次患者9例,经秩和检验,两组患者临床疗效比较,差异有统计学意义(＜0.05),说明发病次数可能与患者的治疗效果呈反比。详见表6。

表6 观察组痉挛性构音障碍发病次数对临床疗效的影响 (例)

4 讨论

中医学无痉挛性构音障碍这一病名,但根据疾病的临床症状可以将其归属于“喑痱”“风喑”“喉痹”“中风不语”等范畴[13]。现代医学研究表明,痉挛性构音障碍属于运动性构音障碍的临床分型之一,这种运动障碍多是由于脑实质缺血、缺氧等局部的损害导致双侧上运动神经元受损,进一步累及延髓上的运动神经核,使延髓上的运动神经核失去上运动神经元的支配,从而发生中枢性瘫痪所致[14],表现为构音的肌群肌张力增高及肌力减弱出现的说话缓慢无力,字音不清,鼻音较重等系列症状[15],治疗上主要采取松弛训练、呼吸训练、语音训练等言语康复训练为主,目前尚无最佳的治疗方法[16-19]。虽然有研究认为大脑具有较强的可塑性,通过针对性的训练,可以解除医学抑制的神经元通路,加快语言的修复[20],但单纯的言语康复训练起效慢、疗程长,故笔者认为,在常规药物的基础上结合综合治疗是较为理想的治疗手段,尤其是针灸与言语康复训练相结合具有良好的应用前景。

4.1 腧穴的选择

针刺的选穴是以颈项部的腧穴为主,所选的穴位均来自高维滨教授经过大量的临床研究所证明行之有效的穴位,不仅包括传统的腧穴,如风池、翳明等,同时,还包括若干自创的穴位,如供血、吞咽等腧穴[21]。以上选取的穴位均位于舌咽、迷走感觉纤维支配的区域,周围分布着丰富的动静脉,针刺可以兴奋周围的肌肉,产生的刺激通过“得气”的方式上传,到达大脑皮质或延髓,以修复上下运动神经元的传入和传出的功能,恢复大脑对皮质脑干束的调节,帮助破坏的反射弧重新建立,以此缓解构音的肌肉群的痉挛状态,促使其恢复正常,减轻构音障碍的症状[22-23]。另外,选取的供血、翳明、风池3个腧穴解剖深层分布着颈内动脉和椎-基底动脉,针刺可以改善头颈部的血流速度,增加局部血液流量,改善病变部位的缺氧情况,有助于中枢神经系统功能的恢复,加快患者正常的言语功能的恢复。

4.2 针刺手法的选择

针刺兴奋法是由现代针灸学家朱琏参考前苏联巴甫洛夫的高级神经活动学说提出的一种学术思想[24]。该思想将针灸疗法与高级神经运动相结合,针对不同的疾病和机体的状态,选取不同的刺激手法,使针灸对大脑皮质起到兴奋或抑制的作用,达到治疗疾病的目的。痉挛性构音障碍是构音的肌群失去高级中枢系统的调控,导致构音肌群肌张力的异常而产生运动障碍,针刺兴奋法可以解除机体的抑制状态,对大脑皮层具有良性的兴奋作用,从而打破大脑皮层的抑制状态,唤起机体正常的兴奋作用[25-27]。本次研究选取的腧穴均位于颈项部,运用针刺兴奋法能使咽喉部的肌肉产生收缩,促进构音肌群的灵活性,提高神经系统的兴奋,使相关肌群的协调能力恢复正常。另外,针刺兴奋法能产生较强的针感且操作时间短暂,不留针,适合颈项部腧穴的应用,降低传统针刺以上腧穴的危险性。

本次研究选取的腧穴和针刺手法在针对该病的病因方面有共同之处,都是旨在帮助受损的神经通路重新建立反射,因此二者相结合,疗效更加明显,本次研究结果也显示,经过4周的治疗,两组均能提高Frenchay构音障碍评分且观察组改善程度优于对照组,两组治疗后GRBAS分级评分较治疗前明显降低,患者的病位与针刺兴奋法的疗效无明显联系,发病次数可能与临床疗效呈反比,表明针刺兴奋法结合颈项腧穴治疗假性延髓麻痹构音障碍疗效肯定,疗效方面优于普通针刺疗法,为临床上综合疗法治疗痉挛性构音障碍提供了新的思路,值得进一步探索,但是此次研究纳入的患者数量较少,缺乏大样本的试验对照,其可靠性有待进一步验证。

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Therapeutic Observation of Excitatory Acupuncture for Dysarthria in Pseudobulbar Palsy

-1,2,2,1,-2.

1.,150040,; 2.,,150001,

To observe the clinical efficacy of ZHU Lian’s excitatory acupuncture method in the treatment of spastic dysarthria in post-stroke pseudobulbar palsy.Sixty patients with dysarthria due to pseudobulbar palsy were randomized into an observation group and a control group, with 30 cases in each group. The two groups were both given basic neurological intervention. In addition, the control group was given ordinary acupuncture, while the observation group was intervened by ZHU Lian’s excitatory acupuncture method. The scores of Grade, Roughness, Breathiness, Asthenia, Strain Scale (GRBAS) and Frenchay Dysarthria Assessment of the two groups were observed before and after the treatment. The clinical efficacies were compared. For the observation group, the effect of the onset frequency of spastic dysarthria on the therapeutic efficacy was also observed.The Frenchay Dysarthria Assessment scores changed significantly after the treatment in both groups (＜0.01), and the observation group was superior to the control group (＜0.01). The GRBAS scores declined significantly after the intervention in the two groups (＜0.01), and the observation group was lower than the control group (＜0.01). It took less time for the observation group to obtain clinical recovery than for the control group (＜0.01). The total effective rate was 90.0% in the observation group, better than 83.3% in the control group (＜0.01). In the observation group, patients who only had one onset showed significantly different efficacy compared with those who had more than one onset (＜0.05).The two acupuncture methods both can improve the symptoms of spastic dysarthria. Given the same acupoint selection, excitatory acupuncture can produce valid efficacy in improving spastic dysarthria, which is better than that of ordinary acupuncture. The time of onset is inversely related to the efficacy of excitatory acupuncture.

Acupuncture therapy; Excitatory acupuncture; Acupuncture medication combined; Point, Head and neck; Dysarthria; Pseudobulbar palsy

1005-0957(2019)01-0063-05

2018-05-13

徐海鹏(1992—),男,2016级硕士生,Email:569687012@qq.com

盛国滨(1960—),男,主任医师,Email:1360812609@qq.com

A

R246.6

10.13460/j.issn.1005-0957.2019.01.0063