超声引导下髂腹下-髂腹股沟神经阻滞联合腹直肌鞘阻滞在全腹膜外疝修补术中的应用

蔡晓东　朱建彬　谢俊辉　王强　赵芳　高小伟

【摘要】 目的：觀察超声引导下髂腹下-髂腹股沟神经阻滞联合腹直肌鞘阻滞在全腹膜外疝修补术中的应用效果。方法：选取全腹膜外疝修补术患者40例，按随机数字表法分为单纯全身麻醉组（GA组）与髂腹下-髂腹股沟神经阻滞联合腹直肌鞘阻滞组辅助全身麻醉组（B-GA组），各20例。比较两组麻醉药用量、生命体征情况、疼痛评分。结果：B-GA组丙泊酚、瑞芬太尼等麻醉药用量均低于GA组（P<0.05）。术前、苏醒时，两组平均动脉压、心率、血氧饱和度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;切皮时，B-GA组平均动脉压、心率均低于GA组（P<0.05），两组血氧饱和度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。静息及咳嗽状态时，B-GA组术后2、4、8 h VAS评分均低于GA组（P<0.05），但两组术后12、24、48 h VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：全腹膜外疝修补术中应用超声引导下髂腹下-髂腹股沟神经阻滞联合腹直肌鞘阻滞，可减少麻醉药用量，发挥较好的麻醉效果，值得借鉴。

【关键词】 超声; 髂腹下-髂腹股沟神经阻滞; 腹直肌鞘阻滞; 全腹膜外疝修补术

Application of Ultrasound-guided Subcondylar-sacral Inguinal Nerve Block Combined with Rectus Abdominis Sheath Block in Total Extraperitoneal Hernia Repair/CAI Xiaodong，ZHU Jianbin，XIE Junhui，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（27）：00-008

【Abstract】 Objective：To observe the effect of ultrasound-guided subcondylar-sacral inguinal nerve block combined with rectus abdominis sheath block in total extraperitoneal hernia repair.Method：A total of 40 patients undergoing total extraperitoneal hernia repair were selected.According to the random number table method，they were divided into general anesthesia group（GA group）and subcondylar-sacral inguinal nerve block combined with rectus abdominis sheath block group（B-GA group），20 cases in each group.The dosage of anesthetics，vital signs and pain scores between two groups were compared.Result：The dosage of Propofol and Remifentanil in B-GA group were lower than those of GA group（P<0.05）.Before operation and when awakening，the mean arterial pressure，heart rate and oxygen saturation between two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.When peeling，the mean arterial pressure and heart rate in B-GA group were lower than those of GA group（P<0.05），there was no significant difference in oxygen saturation between the two groups（P>0.05）.In resting and coughing state，the VAS scores in B-GA group were lower than those of GA group at 2，4 and 8 hours after operation（P<0.05），but the VAS scores of two groups at 12，24 and 48 hours after operation were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：Ultrasound-guided subcondylar-sacral inguinal nerve block combined with rectus abdominis sheath block in total extraperitoneal hernia repair can reduce the dosage of anesthetics and exert better anesthetic effect，which is worth learning from.

【Key words】 Ultrasound; Subcondylar-sacral inguinal nerve block; Rectus abdominis sheath block;Total extraperitoneal hernia repair

First-authors address：The Fifth Affiliated Hospital of Zunyi Medical University，Zhuhai 519100，China;Guangdong Provincial Peoples Hospital Zhuhai Hospital（Zhuhai Golden Bay Center Hospital），Zhuhai 519090，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.27.002

在外科手术中，疝修补术是一种最常见的术式[1]。近年来，全腹膜外疝修补术在临床得到了广泛应用[2]。在手术过程中，需要配合较好的手术麻醉方式。全身麻醉是一种临床常用麻醉方式，虽能提供良好的手术条件，但术中和术后镇痛管理时，常采用阿片类镇痛药物[3]，这类药物用量较大，会给患者带来一定的影响，可能会导致患者出现一系列不良事件，不利于患者术后康复[4]。因此，必须采取有效的措施，为患者提供更加安全有效的麻醉方式。本文选取2018年1月-2019年6月全腹膜外疝修补术患者40例，观察超声引导下髂腹下-髂腹股沟神经阻滞联合腹直肌鞘阻滞的应用效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月-2019年6月遵义医科大学第五附属（珠海）医院收治的全腹膜外疝修补术患者40例。纳入标准：美国麻醉医师学会（ASA）分级Ⅰ、Ⅱ级，拟在全麻下行单侧全腹膜外疝修补的患者;无全身严重器质性疾病者;无血液系统疾病、无凝血功能障碍者。排除标准：交流沟通障碍及中枢或周围神经系统疾病;肝肾功能障碍;凝血功能异常及局麻药过敏史者;有心脏病、糖尿病、高血压等心血管疾病的患者;术前24 h内使用可能会影响心血管功能的药物;穿刺点存在感染者。按随机数字表法分为单纯全身麻醉组（GA组）与髂腹下-髂腹股沟神经阻滞联合腹直肌鞘阻滞组辅助全身麻醉组（B-GA组），各20例。本研究经患者家属知情同意均签署知情同意书，并报医院伦理委员會审批通过。

1.2 方法 （1）GA组给予全身麻醉，咪达唑仑（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H10980025）0.05 mg/kg、丙泊酚（生产厂家：西安力邦制药有限公司，批准文号：国药准字H19990282）1～2 mg/kg、瑞芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20030197）1 μg/kg和顺阿曲库铵（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20060869）0.1 mg/kg进行麻醉诱导，气管插管后机械通气，术中采用瑞芬太尼及丙泊酚全凭静脉麻醉，根据患者情况，调节麻醉药用量，手术结束即刻停止输注[5]。（2）B-GA组采用超声引导下髂腹下-髂腹股沟神经阻滞联合腹直肌鞘阻滞辅助全身麻醉，患者取仰卧位，常规消毒穿刺部位，常规铺巾，将无菌膜套于5～10 MHz线阵超声探头上，探头长轴靠近低回声，椭圆形组织结构见于腹内斜肌和腹横肌之间，外部有高回声包绕，内部有低回声影。使用短斜面神经丛刺激针，沿着探头方向平行进针，针尖进入腹内斜肌和腹横肌间隙时，回抽无血后，在神经旁注入局麻药，不能较好的分辨神经的情况下，在旋髂深动脉附近注射局麻药物[6]。超声引导下腹直肌鞘阻滞，患者取仰卧位，常规消毒穿刺部位，常规铺巾，将无菌膜套于5～10 MHz线阵超声探头上，依次为高回声的腹直肌前鞘、低回声的腹直肌、高回声的腹直肌后鞘、高回声的腹膜、蠕动的高回声肠管[7]。旁矢状切面上，腹直肌下面的腹横肌腱膜和腹横筋膜呈双强回声。使用短斜面神经丛刺激针，沿着探头方向平行进针，针尖在腹直肌与腹直肌后鞘之间，回抽无血后，注射局麻药[8]。全身麻醉与GA组相同。

1.3 观察指标及判定标准 （1）比较两组麻醉药用量;（2）比较两组生命体征情况：术前、切皮时、苏醒时的平均动脉压、心率、血氧饱和度;（3）比较两组疼痛情况：使用疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评价患者术后2、4、8、12、24、48 h疼痛状况，在患者静息和咳嗽两种状况下评价，总分0～10分，0分无痛，10分为疼痛剧烈，难以忍受，评分越高疼痛越严重。

1.4 统计学处理 使用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 GA组男14例，女6例;

年龄26～67岁，平均（47.55±5.81）岁;B-GA组男15例，女5例;年龄28～66岁，平均（46.83±5.76）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组麻醉药用量比较 B-GA组丙泊酚、瑞芬太尼等麻醉药用量均低于GA组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组生命体征情况比较 术前、苏醒时，两组平均动脉压、心率、血氧饱和度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;切皮时，B-GA组平均动脉压、心率均低于GA组（P<0.05），两组血氧饱和度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.4 两组疼痛情况比较 静息及咳嗽状态时，B-GA组术后2、4、8 h VAS评分均低于GA组（P<0.05），但两组术后12、24、48 h VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3、4。

3 讨论

全腹膜外疝修补术是一种创伤性手术，会对患者生理造成较大影响[9]，因此，在临床治疗中需要为患者提供良好的麻醉。临床上常给予患者全身麻醉，这种麻醉方式既存在优势，又存在缺点，很可能导致患者出现一系列不良事件，进而对其术后快速恢复造成影响[10]，因此，必须为患者选择更加安全有效的麻醉方式。

在传统腹壁神经阻滞中，主要根据体表解剖标志，通过盲探的方式确定目标神经，然后进行穿刺，能取得一定的效果[11-13]，但是这种神经阻滞的效果欠佳，可能会受到解剖变异、肥胖、创伤、个体解剖差异、患者依从性不高等的影响，不能较好的定位神经，降低准确性，并且在注射麻醉药物时，也存在盲目性，不能将其注射到神经阻滞的理想部位，进而降低神经阻滞效果[14-15]。本研究结果显示，B-GA组丙泊酚、瑞芬太尼等麻醉药用量均低于GA组（P<0.05）。术前、苏醒时，两组平均动脉压、心率、血氧饱和度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;切皮时，B-GA组平均动脉压、心率均低于GA组（P<0.05），两组血氧饱和度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。静息及咳嗽状态时，B-GA组术后2、4、8 h VAS评分均低于GA组（P<0.05），但两组术后12、24、48 h VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。在全腹膜外疝修补术中，脐水平以下的腹部正中区及腹股沟区为该手术主要操作区域。本文中，在超声引导下髂腹下-髂腹股沟神经阻滞联合腹直肌鞘阻滞辅助全身麻醉，髂腹下神经纤维、髂腹股沟神经纤维分别来自T12和L1神经前支、L1神经前支，在髂嵴上方，髂腹下神经纤维分为外侧皮支和前侧皮支，外侧皮支支配臀部外侧皮肤，前侧皮支分布于下腹部皮肤[16-18]。髂腹股沟神经纤维分布于腹股沟管、大腿上内侧皮肤等。从解剖学来看，在腹股沟区手术中，髂腹下-髂腹股沟神经阻滞能提供良好的镇痛，具有较好的应用效果[19]。腹直肌鞘阻滞主要是在腹直肌与腹直肌后鞘间注入局麻药，使阻滞走行于两者间的神经，是一种较好的镇痛技术，主要用于正中前腹壁切口的腹膜肌肉皮肤，镇痛效果较好。在麻醉阻滞过程中，在超声引导下进行相关操作，发挥其可视化定位技术，清晰地显示麻醉区域解剖结构，并且不会对患者造成创伤，对麻醉穿刺进针的方向及深度具有引导性，提高麻醉精准性，进而提高髂腹下-髂腹股沟神经阻滞、腹直肌鞘阻滞操作的简单性及安全性[20-21]。

综上所述，全腹膜外疝修补术中应用超声引导下髂腹下-髂腹股沟神经阻滞联合腹直肌鞘阻滞，可发挥较好的麻醉效果，减少麻醉药用量，减轻疼痛感，效果较好，值得借鉴。

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（收稿日期：2019-08-13） （本文编辑：董悦）