三伏灸改善过敏性鼻炎症状的系统评价＊

李媛 陈晓锋 黄晓铭 刘园园

（1.福建中医药大学附属康复医院，福建 福州 350003；2.福建中医药大学护理学院）

过敏性鼻炎又称变态反应性鼻炎，主要由IgE介导的介质释放，导致鼻腔黏膜水肿、鼻痒、喷嚏、分泌物增多等一系列症状，易常年性反复发作。过敏性鼻炎相当于中医“鼻鼽”所描述的症候，中医认为，过敏性鼻炎的发病原因，多与肺气虚有关[1]。

虽然过敏性鼻炎不是一种严重疾病，但可以影响患者的日常生活、学习以及工作效率，并且造成经济上的负担。目前尚无特效药治疗过敏性鼻炎[2]。西医主要治疗方法为使用抗组胺药，但其中枢抑制和远期疗效的不确定性一直有争议[3]。 近年多种临床实验证明中医外治方法治疗过敏性鼻炎，疗效较西药持久，并且副作用小[4]。三伏灸作为中医传统外治疗法具备独特的优势，国内多项研究报道[5-7]，三伏灸可持久有效地缓解过敏性鼻炎患者的症状，使患者的生活质量得到显著改善。但研究尚存在争议[8]，如其他节气期间进行穴位贴敷对过敏性鼻炎患者的临床表现的改善亦有效，三伏灸与平常灸的治疗有同样的疗效等[9]。

故本研究收集关于三伏灸改善过敏性鼻炎症状的随机对照试验，通过Meta分析的方法，求证该项研究的现状、临床疗效及其可应用性，为临床治疗提供可靠依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 研究设计 三伏灸改善过敏性鼻炎症状的随机对照试验(RCT)，排除重复发表或重复检出的文献。

1.1.2 研究对象 入选标准：明确诊断为过敏性鼻炎[10]。排除标准：①排除急、慢性鼻炎、血管运动性鼻炎以及鼻窦炎者；②合并心、肺、肝、肾功能重度衰竭者、既往有精神病疾病史者、妊娠或产后患者；③无明确的纳入排除标准。

1.1.3 干预措施 纳入标准：①三伏灸治疗对照西药干预措施；②三伏灸治疗+西药对照仅使用西药干预措施。排除标准：对照组接受或不明确是否在三伏灸的同时合并有其他治疗作用的中药、针灸等中医疗法。

1.1.4 结局指标 包括总有效率、无效率；生存质量、不良事件的数量和类型、血清或鼻分泌物特异性IgE检查、变应原鼻黏膜激发试验。

1.2 文献检索策略 计算机检索以下数据库自建库至2018年7月中公开发表的三伏灸改善过敏性鼻炎症状的的随机对照试验(RCT)：①Cochrane library；②PubMed；③MEDLINE；④中国生物医学文献数据库（CBM)；⑤中国知网(CNKI)；⑥维普全文期刊数据库 (VIP)；⑦万方数据库。英文检索词包括：sanfu moxibustion/sanfu*and moxibustion/（dog days of summer）and moxibustion；Rhinitis,Atrophic/Rhinitis,Vasomotor/Rhinitis,Allergic/Rhinitis,Allergic,Seasonal/Rhinitis,Allergic,Perennial/Respiratory Hypersensitivity/Alveolitis,Extrinsic Allergic。中文检索词包括：天灸/三伏灸/三伏天天灸；鼻炎/鼻炎，变应性，常年性/鼻炎，变应性，季节性/鼻鼽/过敏性鼻炎/变态反应性鼻炎。

1.3 数据的收集和分析

1.3.1 文献筛选 由2位研究者独立进行文献的选择，利用文献管理软件NoteExpress进行排重，通过阅读所查找到的文献题目和摘要，以剔除明显不合格的文献，对可能合格的文献进一步进行全文筛选；对初筛出可能合格的文献仔细阅读和评估其全文的方法学部分，提取文献中的相关信息，以确定文献是否符合纳入标准，并决定该文献是否纳入；如有异议，通过讨论或由第3名研究者仲裁。如果分歧是不可解决的,这篇文章将被标记为“等待评估”,将联系作者等途径获取更多信息后再决定取舍。

1.3.2 数据提取和管理 由2位研究者根据文献的内容制订标准化资料提取表，遇到任何分歧需通过讨论或由第3位研究者的意见来解决分歧。资料提取表包括：①基本信息：标题、作者、发表的相关信息；②研究对象的特征：年龄、性别和人口学特征、样本含量,以及过敏性鼻炎的诊断标准、疾病严重程度等可能导致临床异质性的因素；③研究方法和可能存在的偏倚：随机方法、分配隐藏、盲法、退出和失访；④干预措施的特征：药物配制、取穴、操作方法、治疗时间、注意事项；⑤结局指标：疗效测量指标（主要和次要指标）、疗程及结果评价，不良事件的数量及类型。

提取的数据资料均输入系统评价管理软件RevMan 5.3，进行文献结果的分析和报告。

1.3.3 纳入研究的质量评价 根据Cochrane系统评价手册Version 5.1.0的 “质量评价标准进行文献质量评价，包括是否存在选择性偏倚、实施偏倚、损耗偏倚、测量偏倚、报告偏倚、其他偏倚。由2位研究者独立从上述6个方面7个条目进行纳入文献的质量评价，对每个条目依据风险评估准则做出“低风险偏倚”、“高风险偏倚”和“不清楚”的判定结果。独立完成评价后，2位研究者就评价结果进行讨论并达成共识形成最终的文献质量评价，若有分歧，咨询第3位评价员。

此外，还将评估纳入的研究是否保证了组间基线状态的可比性。

1.3.4 缺失数据的处理 针对缺失的数据，尽量与原研究者联系，确定随机纳入研究对象的数目、按照方案执行的样本数目及意向性分析 (intention-to-treat,ITT）对象数目等，再进行统计分析。对于那些高损耗率和缺失数据的研究，通过敏感度分析来评估未进行ITT分析的缺失数据是否对总体治疗效果有影响。

1.3.5 评估异质性 通过χ2检验确定各试验间异质性。当P＞0.1，I2＜50%时，表示各研究间具有同质性，选择固定效应模型进行 Meta分析；若P＜0.1，I2≥50%时，各组间具有异质性，则采用随机效应模型。

1.3.6 评估报告偏倚 以样本含量为纵轴，以效应量为横轴（OR值），做散点图，采用RevMan 5.3软件绘制漏斗图进行评估。

1.3.7 数据合成 若研究结果质量高且同质性好，则将研究结果进行汇总合成。并以Cochrane干预性研究的系统评价手册为准则，进行统计分析。

2 结果

2.1 文献检索结果 初步检索文献151篇（含英文文献1篇）。根据纳入和排除标准，经阅读文章、摘要，再进一步阅读全文后，最终纳入5篇随机对照试验中文文献，具体文献检索流程见图1。

图1 检索文献筛选流程

2.2 纳入文献的基本特征 见表1。

2.3 纳入研究方法学质量评价 见表2、图2。

图2 偏倚风险比例图

图3 三伏灸改善过敏性鼻炎症状总有效率

2.4 Meta分析 图3显示4项三伏灸治疗过敏性鼻炎随机对照试验的Meta分析结果。4项试验的95%CI横线落在等效竖线右侧，显示三伏灸可提高过敏性鼻炎的总有效率。

纳入的 4项研究经异质性检验：χ2=4.31，P=0.23（P＞0.05），研究间无统计学异质性，采用固定效应模型，其合并效应量OR=2.72[1.77,4.17]，Z=4.58（P＜0.00001），差异有统计学意义，显示三伏灸疗法可提高过敏性鼻炎的总有效率，且三伏灸组优于西药组。

2.5 发表偏倚的识别 本研究纳入的研究较少，病例数偏少，无法绘制漏斗图，因此尚不能排除存在发表偏倚的可能。

3 讨论

近年来，由于生活方式改变，空气污染等因素影响，过敏性鼻炎的发病率呈逐渐上升趋势。三伏灸疗法是利用全年中阳气最盛的三伏天借助药物刺激穴位，是融经络、穴位、药物为一体的复合性中医外治方法，以“冬病夏治”[15]之法而起到调理过敏性鼻炎的特禀质和气虚质的体质因素[16]。通过连续治疗和积累，从而发挥三伏灸治疗本病的稳定疗效[17]。

表1 纳入文献的基本特征

表2 纳入研究的方法学质量评价

3.1 纳入研究的质量 本系统评价纳入的4项研究均为RCT，4项研究在随机分配方法中，都只提及“随机”，文中信息不详，难以判断正确与否；4项研究均未描述隐匿分配方法；对于盲法的采用，4项研究未在文中提及；4项研究均无缺失数据，完整报告了预先指定的主要结局指标；对于其他偏倚，1项研究[14]对于过敏性鼻炎的西药治疗，药物不相同，明显基线不平衡，存在高风险，其他3项研究均比较了年龄、性别、婚姻状况等基线资料，结果显示两组的基线相同，具有可比性（P＞0.05）。4项研究对于退出和失访均没有明确说明。总之，本系统评价纳入研究的方法存在高偏倚风险。

3.2 研究结论及临床意义 本系统评价最终纳入4项研究，共纳入500例患者。经过偏倚风险评估及文献质量评价发现，所纳入文献存在高偏倚风险，且文献质量偏低，但由于纳入的研究对象较少，病例数少，无法绘制漏斗图，尚不能排除存在发表偏倚的可能。Meta分析结果提示，三伏灸疗法可提高过敏性鼻炎的总有效率，且三伏灸组优于西药组，治疗手段安全、有效，可用于过敏性鼻炎的治疗。

3.3 本研究的局限性和展望 本系统评价综合了同类研究结果，增加了样本含量，提高了统计效能，为临床治疗过敏性鼻炎提供了依据。但本研究尚存在以下不足之处：①纳入的RCT数量较少，病例数偏小，漏斗图绘制意义不大；②各研究均未交代随机方案、分配隐藏和盲法，可能使研究结论产生偏倚；③由于本系统评价无法获得阴性结果的数据，所纳入的文献均为公开发表的文献，故存在发表偏倚。④各研究没有描述治疗后的随访情况，因此无法判断三伏灸的长期疗效和复发率。三伏灸作为外用疗法具备独特的优势，本文尚未纳入其他节气进行的穴位贴敷，是否其他节气期间进行穴位贴敷和疗程的控制对过敏性鼻炎患者的临床表现的改善亦有效，可做进一步研究。

4 结论

本研究结果显示，虽然三伏灸可作为安全、有效的治疗手段，适宜用于过敏性鼻炎的治疗。但本系统评价所纳入的研究样本含量偏小，而且质量偏低，证据强度有限，包括对远期干预效果的评价都需要有更高质量的研究加以证实。