停跳和不停跳冠状动脉搭桥心肌保护技术对冠脉搭桥合并瓣膜手术患者的疗效分析

杨帆，孙战文，王争君，魏光夏，徐亚欢

非体外循环心脏搭桥术(OPACB)是利用心脏稳定装置与心外科手术相互结合的方式，保证心脏的大部能进行正常跳动同时可确保全身的血供，和体外循环下冠状动脉搭桥术相比，能更好地保护心肌[1-3]。在冠心病合并瓣膜病人群中，需对心脏瓣膜病变、心肌缺血、冠状动脉予以处理，从中延长手术时间，再加之瓣膜及冠状动脉病变所组成的特殊病理生理基础，在心肌保护方面升主动脉顺行灌注等传统单一灌注方式的效果不甚理想[4-5]。因此，在术中为保护心肌，以多种传统灌注途径相结合的心肌灌注方式为主。笔者就停跳和不停跳冠状动脉搭桥心肌保护技术对冠状动脉搭桥合并瓣膜手术患者的疗效进行对比分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年9月—2017年8月鄂东医疗集团黄石市中心医院胸心外科行冠状动脉搭桥合并瓣膜手术的患者60例作为研究对象，根据随机数字表法分为2组，每组30例。观察组：男16例，女14例；年龄43～71(55.87±3.14)岁；体质量44～83(67.43±6.36)kg；病程为2～8(5.01±0.87)年；心功能分级： I级0例，II级10例，III级18例，IV级2例；基础病：糖尿病11例，高血压12例；7例伴有家族遗传史。对照组：男19例，女11例；年龄41～68(54.93±3.07)岁；体质量46～81(68.05±6.24)kg；病程为1～9(5.32±0.91)年；心功能分级： I级0例，II级8例，III级19例，IV级3例；基础病：糖尿病9例，高血压11例；6例伴有家族遗传史。2组患者临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 选择标准 (1)纳入标准：①所有患者在术前均通过冠状动脉造影技术、心脏超声等检查确诊需开展外科手术；②依从性较好，能配合医护人员完成本次研究；③肺功能正常者。(2)排除标准：①当前正在参与其他项目研究；②无法耐受手术治疗；③近期内心肌梗死患者。本研究已获得我院伦理委员会批准实施，同时患者及家属签署知情同意书。

1.3 心肌保护技术

1.3.1 观察组： 使用不停跳冠状动脉搭桥心肌保护技术。术前7 d患者停用阿司匹林，手术前日服用艾司唑仑帮助睡眠，入手术室前8 h禁饮、12 h禁食，入室前30 min注射硫酸吗啡0.1 mg/kg、氢溴酸东莨菪碱注射液0.3 mg，术前3 h葡萄糖液500～1 000 ml静脉滴注。入室后监测指脉氧、心电监护，同时行动脉血气分析，均行麻醉慢诱导(麻醉用药包括咪达唑仑0.05 mg/kg、枸橼酸芬太尼5～10 μg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg静脉注射)而后行气管插管、呼吸机辅助呼吸。麻醉成功后，于胸骨正中切口开胸，切开心包。建立体外循环，在体外转流心脏不停跳下，吻合静脉桥血管近心端病变冠状动脉靶器官。无主动脉瓣病变时将静脉桥血管远心端和主动脉根部的打孔处予以吻合连接，降温阻断主动脉通过根部灌流诱导心脏停搏。若患者合并主动脉瓣病，需降温阻断升主动脉，切开窦管交界，通过左右冠状动脉开口桥血管灌注+顺行灌注，保护心肌满意后，开展瓣膜置换或成形术。

1.3.2 对照组： 采取心脏停跳体外循环下冠状动脉搭桥术。麻醉方法如上，患者均采取胸部正中切口，锯开胸骨，放置内乳动脉牵开器，取左侧胸廓内动脉和大隐静脉备用，建立体外循环，阻断升主动脉，灌停搏液至心脏停搏。根据术前造影情况探查冠脉走行，行冠状动脉搭桥及瓣膜置换或成形术。在完成冠状动脉搭桥后，开放升主动脉，确保心肌灌注得以恢复，当心脏复跳后，开放上下腔静脉，体外循环辅助，时间为停跳时间的1/2～1/3，在血压、心律、心率稳定后减速停机。在转流过程中循环动脉流量为40～70 ml·kg-1·min-1，动脉压维持于60～70 mmHg 。

1.4 观察指标 (1)心肌标记物：于术前、心脏操作30 min、1 h、术后6 h、12 h、1 d、3 d、7 d收集静脉血，采用免疫抑制法检测肌酸激酶及同工酶(CK-MB)；于术前、术毕、术后6 h、24 h以免疫荧光层分析法检测心肌肌钙蛋白I(cTnI)；(2)心脏结构及功能：于术前、术后7 d、3个月以H60彩色超声(韩国三星麦迪逊有效公司生产)对心功能[左心室射血分数(LVEF)、左室舒张末前后径(LVEDD)、左房舒张末前后径(LAEDD)]评级；(3)住院及术后情况： 手术时间、ICU留住时间、住院时间、24 h引流量等。

2 结 果

2.1 CK-MB、cTnI水平比较 术前，2组患者CK-MB、cTnI水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，不同时间点2组患者CK-MB、cTnI水平较术前均呈上升趋势(P<0.01)；于术后3 d、7 d，2组患者仅CK-MB水平呈下降趋势，但观察组的CK-MB、cTnI水平始终低于对照组(P<0.01) 见表1、2。

2.2 心脏彩色超声结果比较

2.2.1 LVEF、 LVEDD、 LATDD比较： 术前，2组患者LVEF、LVEDD、LAEDD比较差异无统计学意义(P>0.05);术后7天，2组患者LVEF与术前比较差异亦无统计学意义(P>0.05)，LVEDD、LAEDD低于术前(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.01)，见表3。

2.2.2 心功能分级比较： 术后3个月，观察组心功能改善效果显著优于对照组(U=3.988，P<0.01)，见表4。

表3 手术前后心脏彩超结果分析

表4 手术前后心功能分析 [例(%)]

2.3 术后情况比较 观察组的手术时间、ICU留住时间、住院时间、24 h引流量显著少于对照组(P<0.05)，见表5。

2.4 并发症比较 患者均康复出院，症状完全消失。对照组手术切口愈合不良1例，换药后痊愈；观察组术后纵隔感染1例，送入监护室，经抗感染治疗后康复。

3 讨 论

心脏手术心肌受损程度主要和体外循环时间、长时间心脏停搏有关，同时伴有心肌肥厚和缺血性疾病，心肌受损相关心脏特异性并发症主要有低心排输出综合征、心律失常、心肌梗死、死亡等[6-7]。当有冠状动脉阻塞病变合并时，会因为手术时间延迟及缺血区心肌现象导致心脏停搏、心肌缺血时间推迟，心肌受损程度加剧。在行冠状动脉搭桥手术时需对冠状动脉病患和心脏瓣膜进行同时处理，从而增加手术难度[8-9]。手术时间延迟及心肌缺血预示着心肌受损的风险性增加，和院内病死率呈正相关，比单独行两个手术的风险性更大[10]。相关研究显示，在对患者开展冠状动脉搭桥术的同时完成心瓣膜手术，手术效果不甚理想，并且患者预后较差[11]。心脏瓣膜病变所导致的左、右心室功能受损很大程度上和血流动力学改变有关，基于血流动力学改变的情况下冠状动脉病变的存在也会影响心肌细胞的正常功能。在开展冠状动脉旁路移植术合并心瓣膜手术时良好地心肌保护技术显得颇为重要[12-14]。心肌保护技术属于保护心脏的技术，心脏直视手术中因再灌注、缺氧、缺血、手术操作而出现的一系列病理变化需采取一系列措施来保护心肌，措施主要有良好的灌注技术、手术操作、心肌低温、灌注心脏停搏液。但术前心腔的充分引流和心肌能量的储备、内环境、低温、灌注液的选取、心脏停搏时间、灌注途径的选取均会影响心肌保护。

表1 2组患者不同时间点CK-MB水平比较

表2 2组患者不同时间点cTnI水平比较

表5 2组患者术后情况分析

传统的灌注方式主要有左右冠状动脉开口直接灌注、经桥血管灌注、升主动脉顺行灌注、冠状静脉窦逆行灌注等[15-16]。通过冠状静脉窦逆行灌注属于常见方式，常常会因灌注压力和流量受限，心脏停搏减速，并且存在冠状静脉窦和损伤传导系统的风险[17]。随着医疗技术的进步，在冠状动脉搭桥合并瓣膜手术中经心肌保护方式联合多种灌注方式已得以运用。然而在临床实际过程中多种方式结合依然会因为切口数量的增加及操作复杂而难以控制心肌缺血时间和手术过程中的出血量，因此在临床应用中受到限制[18]。为降低心肌受损程度如何缩短心脏停搏时间显得颇为重要。本结果显示，在对冠状动脉搭桥合并瓣膜手术患者予以不停跳冠状动脉搭桥心肌保护技术后，患者均能康复出院，并且在术后7天左室舒张末前后径、左房舒张末前后径均获得显著改善，改善效果优于停跳体外循环下冠状动脉搭桥术，并且术后3个月心功能改善情况均优于对照组。除此之外，不停跳冠状动脉搭桥心肌保护技术具有损伤小，并且在灌注过程中不会导致多余的切口增加，可有效缩短手术时间和体外循环时间。本次研究结果显示，不停跳冠状动脉搭桥心肌保护技术手术时间、ICU留院时间、住院时间、24h引流量均少于停跳体外循环下冠状动脉搭桥术。主要是因为对冠状动脉搭桥合并瓣膜术患者予以不停跳冠状动脉搭桥心肌保护术能防止冠状动脉阻塞病变合并症，因手术时间的延迟及缺血区心肌而导致心脏停搏、心肌缺血时间推迟，加剧心肌受损程度情况的发生，而在建立体外循环中，先不行升主动脉阻断并行循环之下，在不停跳冠状动脉搭桥术中确保循环心脏正常跳动，经近端吻合术完成再血管化。

在判断心肌受损程度中常常使用CK-MB活性进行判断，在诊断急性心肌梗死中CK-MB常常作为“金指标”，但并不是心肌的特有成分，与骨骼肌中伴有交叉反应[19]。相关研究显示，在判断心肌受损程度方面CK-MB的灵敏度较高，常常在心肌受损4～8 h开始上升，其中在12～20 h处于高峰状态，在骨骼肌肌肉受损后，CK-MB也会上升[20-21]。在心肌细胞受损后，cTnI从胞浆中释放入血，cTnI在外周血中的水平快速上升，常常在3～6 h上升，12～24 h处于峰值，持续时间为7～10天[22]。本次研究结果显示，对行冠状动脉搭桥合并瓣膜手术患者予以不停跳冠状动脉搭桥心肌保护技术后，在术后患者的CK-MB、cTnI均呈上升趋势，但停跳体外循环下冠状动脉搭桥术上升的趋势更为显著，提示心肌在无供血状态时伴有缺血性受损，有心肌的再灌注受损现象存在，因此常规体外循环心脏停跳下难以有效保护心肌，而不停跳冠状动脉搭桥心肌保护技术因心脏不停跳，冠状动脉持续血液灌注，在缺血区心肌伴有持续血流，确保缺血心肌在手术过程中存在氧代谢过程，能尽可能保护心肌。

总之，冠状动脉搭桥合并瓣膜手术患者经不停跳冠状动脉搭桥心肌保护技术，能有效保护患者心肌功能，临床疗效良好。

利益冲突：无

作者贡献声明

杨帆、孙战文：设计研究方案，实施研究过程，论文撰写；王争君：提出研究思路，分析试验数据，论文审核;魏光夏：实施研究过程，资料搜集整理，论文修改;徐亚欢：进行统计学分析，课题设计，论文撰写