超声引导下臂丛神经阻滞局麻药中毒1例

涂娇 李雅兰

【摘 要】超声引导下神经阻滞是在当前医疗界中迅速发展起来的一项技术。在超声引导下可以准确定位到目标神经丛精确阻滞神经满足手术要求，利于患者术后康复。超声引导下神经阻滞具有准确定位、损伤小、避免重复阻滞及直视下观察药物扩散的优点，因此在临床麻醉中应用越来越广泛。随着超声技术辅助神经阻滞的推广，局麻药中毒的病例也偶有发生。现将我院超声引导下臂丛神经阻滞局麻药中毒1例报道如下。

【关键词】局麻药中毒;臂丛神经阻滞;超声技术

1 病历资料

患者，女，66岁。因“规律透析10年余，右上肢人工血管感染半个月”入院。既往高血压病史10年，口服降压药，血压控制不详。糖尿病10余年，规律口服降糖药治疗，血糖控制不详。患者10年前在外院诊断“慢性肾脏病5期”，并行右上肢动静脉内瘘成形术，此后规律透析。半月前患者发现右上肢红肿，伴有渗液。心电图检查提示：心房颤动，不完全性右束支传导阻滞。胸片报告：右肺炎症;右侧叶间裂积液;心影明显增大。完善相关检查后患者拟7月29日于臂丛神经阻滞（B超引导）下行“右上肢人工血管感染拔除术+清创术”。

患者入室神清，神情淡漠，不愿与人交流。患者双上肢置有透析管，故选择下肢监测无创血压，常规监测心电图、脉搏氧饱和度、持续鼻吸氧。右下肢无创血压（NBP）162/83mmHg，波动较大，心率（HR）93次/分，呼吸（RR）15次/分，脉搏血氧饱和度（sPO2）98%.心电图（ECG）显示窦性心律。配制1%羅哌卡因10ml+2%利多卡因10ml+0.9%NS10ml共30ml行B超引导下臂丛神经阻滞。超声引导下发现病人穿刺部位血管较为丰富进针入路困难，针身不易显影，期间屡次回抽无血后推完药物。完成臂丛神经（右肌间沟）阻滞和（腋路）臂丛神经阻滞15分钟后患者开始呕吐，面部表情痛苦，呕吐物为胃内容物，生命体征未见明显异常。呕吐数分钟后患者自觉呼吸困难并继续呕吐，此时距完成神经阻滞约20分钟。血氧饱和度开始下降，心率增快，测量下肢血压156/78mmHg，心率108次/分，立即面罩加压给氧，过滤器中滴入异丙托溴铵500微克扩张支气管，吗啡2mg静推，5%碳酸氢钠250ml静滴。患者血压心率开始下降，最低血压80/50mmHg，心率40次/分，给予肾上腺素、去氧肾上腺素控制血压，给予咪达唑仑镇静并立即行气管插管控制呼吸道，同时行血气分析提示代酸继续予5%碳酸氢钠静滴纠正内环境。听诊患者一侧肺部无呼吸音疑有胸腔积液，腹部膨隆怀疑有腹腔积液，患者心率降至45次/分，血压45/30mmHg有心力衰竭表现，停用去氧肾上腺素并继续予肾上腺素加用多巴胺泵注维持血压。行心脏彩超提示右心扩张压迫左心，继续予强心，纠正代酸治疗，患者血压维持到180/80mmHg，心率120次/分左右，经各科医生一致决定暂停手术待生命体征稳定后暂转入ICU继续治疗。ICU科予控制血压、抗感染、透析等治疗后患者生命体征稳定，经我科术前评估后可耐受麻醉并于2天后“全麻+（B超引导）臂丛神经阻滞”下麻醉。患者带气管导管入手术室，入室无创血压144/64mmHg，心率85次/分，心电图提示窦性心率。给予静脉滴注勃脉力500ml，麻醉诱导给予静脉推注：咪达唑仑2.5mg，芬太尼0.1mg。麻醉诱导平稳。呼吸参数设定：潮气量（ VT） 400 ～ 500 mL、呼吸频率（RR）12 次/分、气道峰压16～20 cmH2O 行IPPV通气。配制1%罗哌卡因10ml+2%利多卡因10ml+0.9%NS10ml共30ml行B超引导下臂丛神经阻滞。B超定位下仍见丰富血管，谨慎避开血管回抽无血后共给予15ml局麻药。完成神经阻滞后10分钟患者血压下降至100/50mmHg，心率降至70次/分，予多巴胺维持血压在90 ～ 120 /50 ～ 60 mmHg 之间，心率 60 ～ 85 次/分，SpO2为100%，术中心电图未显示异常。手术时长80分钟，术中输注勃脉力500ml，出血量300ml。术毕患者转回ICU继续治疗。随访患者症状改善，生命体征稳定转回病房15天后出院。

2 讨论

超声技术在当前医疗领域中应用非常广泛，在麻醉技术中超声引导下神经阻滞能够清晰的显现血管、神经、胸膜和周围组织以及穿刺针和局麻药扩散，避免损伤周围组织结构，减少并发症的发生[1]。在超声实时引导下进行靶神经阻滞，将药物准确注射到靶神经周围。与传统解剖定位臂丛神经阻滞比较，超声引导行臂丛神经阻滞虽操作完成时间较长，但镇痛效果良好，感觉神经阻滞起效时间更短，对尺神经的阻滞较完全，且并发症少，进而提高了麻醉的安全性和有效性，是一种准确、安全、有效的方法，具有临床推广价值[2]。

局麻药所致毒性反应中，过敏反应仅占2 %，而98 %系用药过量、血管内注射或吸收过速所致的中毒反应。其次，也与各种药物的理化性质、注药部位、药效以及当时机体的内在情况有关[5]。本例患者此次住院期间前后行两次超声引导下臂丛神经阻滞均出现局麻药中毒的不良反应，局麻药对神经有阻断作用，兴奋阈值增高，动作电位降低，传导减慢，不应期延长。局麻药入血后对中枢和外周有抑制作用，主要表现为中枢的抑制作用，患者多表现为舌或唇麻木、头痛头晕等初期症状、接着出现视力模糊、耳鸣等， 视觉、听觉等异常症状[6]。严重者出现癫痫症状，周围神经阻滞后癫痫发作的发生率为0.01- 0.2%[7]。血液中局麻药的浓度超过机体的耐受能力可导致局麻药中毒，主要表现为中枢神经系统毒性和心血管系统毒性[8]。本例患者第一次麻醉后出现明显的局麻药中毒表现，抢救成功病情稳定后为改善病情考虑继续行“右上肢人工血管感染拔除术+清创术”，麻醉医生选择“全麻+（B超引导）臂丛神经阻滞”麻醉方式，麻醉及手术过程生命体征基本稳定。考虑本例患者有局麻药中毒病史，因此第二次选择先对患者全身麻醉，有利于管理气道，维持血流动力学稳定后，再在超声引导下臂丛神经阻滞既可减少局麻药用量，又能达到手术要求并且利于术后镇痛及术后康复。

经验和教训：

（1）超声引导下的神经阻滞仍不能完全避免神经阻滞本身所带来的并发症。臂丛神经常与大血管伴行，采用神经阻滞麻醉时对阻滞部位的解剖结构要烂熟于心，对骨、肌、血管、神经的的解剖结构进行准确的体表定位，确保精确的进针方向;

（2）使用局麻药前应做好预防局麻药中毒的准备，掌握局麻药的安全剂量、药理性质、药代药动学等影响因素，了解病人生理、心理状态及过敏史和不良嗜好，尤其是对于特殊病人如术前有电解质酸碱失衡、CO2潴留、低氧血症等局麻药等浓度和剂量应酌情减量，避免单次用药过量;

（3）操作神經阻滞时，即使在超声引导下回抽无血也应警惕局麻药中毒。麻醉前应准备好抢救药品，全麻药品，按照常规检查麻醉机、监护仪、呼吸回路、氧源，准备好插管物品及吸引器是否良好。

（4）麻醉医生应该掌握床旁肺部超声，尽管本例病人并未发生气胸，但是臂丛神经阻滞时紧邻胸膜，应当警惕气胸的发生。

（5）无心脏病及高血压病人可局麻药中加入适量的肾上腺素，延缓局麻药的吸收和延长时效。

（6）为防止局麻药误入血管，注药前要注意回抽，在注入有效剂量前先给予试验剂量。

（7）麻醉前可给予苯二氮?类药物预防惊厥，有报道丙泊酚中长链脂肪乳在治疗局麻药中毒时起效迅速、苏醒快、降低局麻药的血药浓度、提高惊厥阈值、具有一定的器官保护作用，效果优于咪达唑仑，可用于临床局麻药中毒的急救[9]。

本例病人发生局麻药中毒考虑是局麻药入血后对病人产生的全身毒性反应，局麻药全身毒性反应往往对病人的伤害性极大，充分考验麻醉医生对局麻药中毒的识别和治疗能力。虽然患者的舒适化医疗要求完善的局部麻醉，但相对安全的操作将优化患者的转归。本病例抢救成功，病人术后康复良好，未留下后遗症，关键是在发生不良反应时麻醉医生做出及时的反应和正确的处理，保持了呼吸道通畅，维持循环稳定，保证了心、肺、脑、肾等重要器官的灌注。

参考文献

[1]宋宜明.局麻药中毒九例报告[J].现代医学，1985（2）.

[2]郑方.局麻药中毒[J].中华麻醉学杂志，2001，21（6）：380-382.

[3]吕东海.局麻药中毒[D].河北医科大学，2009.

[4]郑如意，陈金丛，朱国连.丙泊酚中长链脂肪乳治疗局麻药中毒的疗效观察[J].中国现代医药杂志，2013，15（10）：23-25.