2012—2017年Ⅰ类切口手术围术期预防性使用抗菌药物合理性探讨

陈红 张艳 高建民

1 一般资料

1.1 数据来源 选取2012-01-01—2017-12-31外科Ⅰ类切口手术相关监测指标作为研究对象。2013年8月之前采用回顾性调查方法查阅手术出院患者病历，同年9月起，利用医院信息管理系统对住院患者病历进行查阅。调查内容包括患者一般信息、疾病诊断及与感染相关体征、手术情况、预防性抗菌药物使用情况等。根据患者围术期抗菌药物使用情况及术后切口愈合情况，判断患者抗菌药物临床应用是否合理，并对不合理用药进行干预。

1.2 评价标准 严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》[1-2](以下简称《原则》)要求：住院患者手术预防使用抗菌药物时间应控制在术前0.5～2 h；Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例应≤30%；Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间应≤24 h，个别可根据患者具体情况延长至48 h。

2 监测数据统计及结果分析

2.1 病例资料 2012—2017年共调查外科Ⅰ类切口手术465例，主要为乳腺疾病手术87例(18.71%)、疝修补术69例(14.84%)、甲状腺疾病手术58例(12.47%)。

2.2 预防性抗菌药物使用情况 465例Ⅰ类切口手术中，预防性抗菌药物使用238例，使用率51.18%，高于国家卫计委规定的30%，2017年较2012年下降了47.09个百分点。监测资料显示，单纯的乳腺疾病手术、疝修补术、甲状腺疾病手术等Ⅰ类切口手术预防性使用了抗菌药物，从一定程度上导致使用率偏高。联合用药主要以一联为主，2017年较2012年提高了14.14个百分点(表1)。

表1 各年度Ⅰ类切口手术患者围术期预防性使用抗菌药物情况(n)

2.3 用药时机及疗程 围术期预防性抗菌药物使用是为了确保抗菌药物在整个手术过程中具有足够血液或组织浓度，监测数据显示，术前0.5～2 h年平均用药率为55.46%，2017年较2012年提高了39.43个百分点(表2)；术后用药共有206例，用药疗程1～16 d，平均3.82 d，其中术后≥3 d用药构成比较高，疗程普遍偏长(表3)。手术室建筑布局受限，流程不合理，手术环境、器械、术后换药不规范等有可能会导致手术部位感染的发生，其传播途径主要是接触传播。为预防感染的发生，临床医生习惯在围手术期给予患者抗菌药物预防性应用，从一定程度上导致术后用药时间延长。抗菌药物的不合理使用有可能引起局部菌群失调，增加感染，病原菌耐药性也较高，从而给治疗带来难度[3]。

表2 各年度Ⅰ类切口手术患者术前0.5～2 h预防性抗菌药物百分比(n)

表3 各年度Ⅰ类切口手术患者术后预防性抗菌药物持续时间(n)

2.4 品种选择 围术期所使用抗菌药物共涉及13类19个品种，其中2012年为9类11个品种，2017年减少到6类7个品种。抗菌药物使用以头孢菌素类为主，其中使用较多的为第一、二代头孢菌素，主要为头孢唑啉、头孢呋辛。

3 预防控制

通过6年的持续调查可见，在规范Ⅰ类切口手术围术期预防性抗菌药物合理使用方面取得了较满意的效果，但仍存在欠缺，需进一步完善管理措施，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续提高。

3.1 强化管理，转变观念 逐步健全医院感染管理三级网络体系，及时调整科室感控小组，使质控队伍结构合理；明确各部门以及医务人员的职责，特别是厘清了医院感染防控主体责任，明确临床医护人员是医院感染防控主体力量、主战部队的定位，由临床医师主导，实现医院感染防控的“本位回归”[4]；在转变观念的同时，强化感控管理，明确预防手术部位感染的关键还是基本措施，包括：无菌操作、手术技巧、血糖控制、维持正常体温、合适的围手术期抗菌药物预防[5]。

3.2 手术部位感染预防与控制 针对手术室布局流程不合理问题，通过评估患者发生手术部位感染的危险因素，加强通道管理，限制手术人员的活动和无意义的谈话，无菌手术器械、用后器械、医疗废物分别密闭式转运；在共用通道内安装了循环风紫外线空气消毒机，适时增加消毒频次；定期进行环境卫生学与消毒灭菌效果监测；指导手术科室规范开展手术部位感染目标性监测，对发生或疑似手术切口感染患者跟踪换药，严格遵守无菌技术操作，对伤口有分泌物的要及时送检，根据药敏结果调整用药，减少了经验性用药的盲目性[6]；推行集束化干预策略，主要包括：规范毛发去除；规范预防性使用抗生素；维持围手术期正常体温；血糖控制[7]。经研究证实，集束化干预措施是一种预防SSI有效的防控策略[8]。

3.3 改进监测方法 自2013年起逐步把回顾性调查病历改成对手术患者进行前瞻性监测,同时进行抗菌药物使用调查,重点开展目标性监测及时发现问题及时反馈给临床科室。采用前瞻性监测能提高医院感染的监测水平[9]，通过提前干预和过程干预，从源头上把关，使不合理应用抗菌药物现象得到了有效控制。

3.4 规范医务人员行为 针对Ⅰ类切口手术预防用药指征把握不严、用药时机和用药疗程不合理等问题，制定了《手术部位医院感染风险评估表》，在术前、术中、术后对手术患者一般情况、手术切口类别、创伤程度、手术部位细菌污染机会和程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度等进行评估，并结合预防效果循证医学证据、对细菌耐药性的影响、经济学等因素综合考虑决定是否预防用抗菌药物。掌握用药时机，抗菌药物的预防使用时间是关键[10]，《原则》(2015版)中指出抗菌药物应在皮肤、黏膜切开前0.5～1 h内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术。这是由于我国围术期预防推荐的药物主要为第一、二代头孢菌素，该类药物一般以小容积量溶剂稀释，在0.5～1 h内滴注完毕，从而保证在短时间内尽快达到血浆峰浓度，确保手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。

3.5 多部门联合协作，指导临床合理使用抗菌药物 由院感科牵头，医务、药剂、护理多职能部门联合监管以及临床科室的积极配合是做好此项工作的前提。通过培训，加强监督检查和反馈，将围术期抗菌药物合理应用的各项指标纳入医疗质量综合考评体系，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。在月、季、半年医疗相关会议上进行集中反馈。多部门联合采取干预措施，规范了围术期抗菌药物的使用。

3.6 患者参与手术部位医院感染(SSI)防控 预防性抗菌药物使用目的是为了降低SSI的风险，SSI的危险因素包括患者方面和手术方面。患者作为SSI的主体，他们在其中的作用不容忽视。通过对患者及其家属进行SSI预防宣教，鼓励患者参与到外科治疗过程中，积极配合术前准备及术后恢复工作，如术前戒烟、确保皮肤清洁、了解术中保温措施、控制血糖、术后伤口护理等。将患者纳入到SSI的管理体系中，提高患者在医院管理工作中的参与度，也将有助于实施当前SSI控制和预防的指导方针。