脑卒中后吞咽障碍的中医康复疗法研究进展※

卢永保 李彦杰

（1 河南中医药大学康复医学院，河南 郑州 450002；2 河南省中医院康复科，河南 郑州 450002）

近年来，随着脑卒中发病率上升并趋于年轻化，51%～78%的患者会出现吞咽障碍［1］。而吞咽障碍又会引起误吸、肺部感染、脱水、营养不良等问题［2］，影响患者生活质量及康复。现代康复疗法治疗脑卒中后吞咽障碍多用电刺激训练、手法训练、导管球囊扩张术、感知觉刺激训练等；而中医康复是在中医理论指导下，以整体康复、辨证康复为原则的传统康复疗法，其讲究“形神合一，形与神俱”，强调“天人合一，顺应自然”［3］。中医康复疗法融合了传统物理康复法、传统作业疗法、按摩康复法、饮食康复法、药物康复法、中医情志康复法、针灸康复法等众多治疗方法，独具特色，其中对于中医康复疗法治疗吞咽障碍的研究日趋增多，现对近5年来中医治疗对脑卒中后吞咽障碍的临床研究综述如下。

1 针灸治疗

针灸作为极具中医特色的传统疗法已有千百年历史，而且其基于经络学说，结合辨证取穴广泛应用于内、外、妇、儿科的急慢性疾病的治疗。在康复医学中，针灸不仅用于治疗脑卒中后肢体功能障碍，同时也用于言语障碍、认知功能障碍及吞咽障碍的康复治疗。研究表明，针灸治疗脑卒中后吞咽障碍不仅安全有效［4］，而且可以修复受损神经，改善吞咽肌群功能［5］，从而提高吞咽摄食能力。而临床研究对于针灸治疗脑卒中后吞咽障碍研究又分为单纯针刺疗法、联合针刺疗法以及特殊针刺疗法。

1.1 单纯针刺疗法 对于单纯针刺疗法，许多研究表明廉泉为常用穴位，其下有甲状舌骨肌、舌肌、颈前静脉、甲状腺上动、静脉及舌下神经分支。其解剖学特点为其治疗吞咽障碍提供了理论依据。而其常用的配穴也大多采用近治原则以及“经之所过，主治所及”的原则。有王舒环等［6］通过聚类分析探索针刺治疗吞咽障碍的取穴规律发现单用穴位频率最高的穴位为廉泉、风池、金津、玉液，廉泉穴为治疗吞咽障碍的核心穴，金津-玉液，金津-玉液-廉泉，金津-玉液-廉泉-风池分别为二联、三联、四联联合用穴的常用组合；并且程富香等［7］在对针刺廉泉穴治疗脑卒中后吞咽障碍的研究中发现，针刺廉泉穴的有效率为95.0%，优于针刺合谷、内关穴（81.7%）及常规康复治疗组（75.0%），且针刺廉泉穴的肺炎发生率显著下降。苏毅等［8］在任脉、督脉上取穴：天突穴、廉泉穴、承浆穴、百会穴、脑户穴、哑门穴，针刺向下颌方向并行泻法，通过治疗发现，患者洼田饮水试验、藤岛一郎吞咽疗效评价标准和修订的 Barthel指数（MBI）评分显著改善。

针灸通过手法实现补泻，也有研究发现，配合刺激手法加强针刺效果，改善咽部营养代谢及微循环，提高与吞咽相关神经肌肉兴奋性以达到改善吞咽功能的目的。朱原等［9］对天突穴采用了芒针针刺及常规刺法进行比较。芒针组采用0.30 mm×125 mm芒针，直刺8～10 mm后沿胸骨柄缓慢进针75 mm并行呼吸泻法；而常规组采用0.25 mm×40 mm毫针，直刺5 mm后沿胸骨柄缓慢进针15～25 mm行捻转泻法。通过评估患者吞咽功能评价量表（SSA）发现，芒针组总有效率高于常规组。无独有偶，郑法文［10］采用朱琏针刺兴奋法治疗脑卒中后吞咽障碍，其取双侧廉泉穴、会厌穴、百会穴、率谷穴、完骨穴、照海穴、列缺穴、阴陵泉穴，以缓慢捻进法，进针后行短促的浅刺、捣针或深刺，得气后以迅速抖出法起针。治疗后患者VFSS评分及洼田饮水实验等级均有显著改善。

1.2 联合针刺疗法 联合针刺疗法是指针灸与其他治疗方法相结合的治疗方法。比如：低频电刺激联合针灸、吞咽治疗仪联合针灸、功能性电刺激联合针灸、以及空腔定位疗法联合针灸、放血疗法联合针灸等。在物理因子治疗基础上联合针刺应用，将传统康复与现代康复的结合应用，相辅相成，提高了治疗疗效。江兴妹［11］通过悬雍垂的偏向辨证选穴，联合低频刺激治疗吞咽障碍，发现联合疗法的吞咽功能评分改善优于单纯使用低频电刺激，且减少了并发症的发生率。低频电刺激联合针刺改善微循环及大脑供血，刺激咽部肌群，诱发吞咽反射，进而增加大脑吞咽中枢兴奋性，促进反射弧恢复或重建，有利于改善吞咽功能［12］。高楠等［13］通过随机对照试验，对照组采用吞咽治疗仪，而试验组在吞咽治疗仪的基础上加用舌针针刺心穴（位于舌尖）、脾穴（沿舌面前后正中线向后1寸，旁开0.4寸）、肾穴（沿舌面前后正中线向后1.6寸，旁开0.4寸），并通过评估患者洼田饮水实验发现吞咽治疗仪联合舌针组的治愈率、显效率及有效率均高于单纯使用吞咽治疗仪组。也有常玲［14］发现功能性电刺激联合针刺比单纯使用功能性电刺激更早拔除鼻饲管。杭方杰等［15］通过针刺联合口腔定位疗法研究，治疗组在第一疗程加用廉泉、风池、金津、玉液针刺，第二疗程进一步加用下颌骨分级调控及稳定性训练、口腔感知力训练及口部肌肉训练的口腔定位疗法。对照组采用Shaker训练和Mendelsohn训练的常规吞咽训练。结果显示治疗组标准吞咽功能评价量表评分改善值及标准吞咽功能评价量表评分总改善值均高于对照组，P＜0.01，差异具有统计学意义。放血疗法可以活血祛瘀，局部刺激发生条件反射，使脑组织病灶部位血流灌注量提高，以改善大脑功能［16］，其与针刺结合可以提高治疗吞咽障碍的有效率。王平等［17］在针刺、舌下放血疗法对脑卒中吞咽障碍的疗效观察中发现针刺联合放血疗法治疗吞咽障碍，患者的洼田饮水试验结果明显优于单纯针刺。

1.3 特殊针刺疗法 眼针疗法作为微针法，是在眼眶周围特定穴区针刺治疗疾病，基于五轮八廓学说的理论，李莉等［18］认为舌咽部属上焦部分，且舌强语言謇涩多属肝肾不足所致，故取肝区、肾区及上焦区，平补平泻，留针0.5 h，共14 d，通过评估患者洼田饮水试验发现，眼针治疗脑卒中吞咽困难临床疗效显著。姜润哲等［19］指出《素问·五脏生成》：“诸脉者皆属于目”，“五脏六腑之精气皆上注于目”。根据观眼取穴、循经取穴、三焦取穴的原则，通过随机对照试验，给予治疗组患者眼针结合康复训练的治疗方法，发现患者治疗后吞咽功能、日常生活能力均明显改善。

项针鲜有耳闻，而李彦杰等［20］在治疗脑卒中后吞咽障碍过程中独辟蹊径，在项五针联合吞咽训练治疗脑卒中吞咽障碍的研究中，使用廉泉、双侧供血（风池穴直下1.5寸）、双侧人迎穴，结果发现使用项针的治愈率及有效率均高于常规治疗的对照组。并且提出了其作用机制是通过刺激舌下神经及迷走神经，促进血液循环，保护组织器官，减轻损伤，促进神经轴突再生和反射弧的重建，从而改善吞咽困难。

中医认为手少阴心经挟咽喉上行，经别系舌本；足太阴脾经上挟咽，连舌本，散舌下；足少阴肾经循咽喉，挟舌本。舌在吞咽过程中负责搅拌、运送食物，并且在口腔期舌带动食物触碰软腭而引发吞咽反射，咽食时喉头及舌骨的上抬及前移使食管打开而封闭气管，防止误吸的发生。可见舌在吞咽过程中的作用举足轻重，因此使用舌针直接作用于舌体，刺激舌肌恢复，改善相关支配神经，也可以改善吞咽障碍。蔡海燕等［21］通过随机对照试验，对试验组采用舌针针刺聚泉和海泉，对照组采用常规康复治疗手段，统计分析发现总有效率为96.67%，优于对照组的66.67%，P＜0.05，差异具有统计学意义。

2 中药疗法

2.1 中药外用 中药外用安全有效，可以减少毒副作用以及中药对胃肠道的刺激，中药外用常用的方法有熏蒸、溻渍、贴敷等等。徐惠兰等［22］用独活寄生汤加减（独活、桑寄生、秦艽、防风、细辛、当归、白芍、川芎、干地黄、杜仲、牛膝、人参、茯苓、甘草、桂心)进行中药熏蒸，熏蒸首先具有温热效应，可以改善局部微循环，促进气血流通，加上中药的药效，更好的调畅气血，激发经气，从而改善吞咽功能；而杨志宏等［23］则将药物研碎（秦艽 20 g，牛膝 15 g，杜仲 20 g，桑寄生 20 g，红花 10 g，赤芍 20 g，当归 15 g，地龙 10 g，艾叶 20 g，独活 20 g，川芎 15 g，透骨草 20 g，醋延胡索 15 g，鸡血藤15 g），在咽部进行中药溻渍，并联合吞咽治疗仪进行吞咽治疗，中药溻渍可以通过皮肤渗透将药物吸收，改善局部血液循环，通经活络，有效改善患者吞咽功能。也有赖燕新［24］利用通窍活血汤加减将药物（黄芪 30 g，当归 15 g，赤芍 15 g，白术 12 g，川芎 12 g，红花 9 g，桃仁9 g，甘草6 g）研磨成粉在风池穴、合谷穴、金津穴进行穴位贴敷治疗，通过药物渗透于穴位改善咽部血液循环，提高有效治疗率，改善患者吞咽障碍。近两年也有新兴的中药冷热刺激治疗吞咽障碍，如王忠兰等［25］通过随机试验的方法，对治疗组的患者采用中药五生饮冷热刺激，先用五生饮做成的冰棒刺激舌咽部位，然后趁热服下五生饮，观察组只用常规康复方法，并采用洼田饮水试验及标准吞咽功能评估量表（SSA）评估，结果显示治疗组总有效率93.33%优于观察组80.00%。阙建兰等［26］采用随机对照试验，利用中药冰棒刺激金津、玉液穴位对治疗组患者治疗，观察组采用基础康复治疗，并采用洼田饮水实验评估，发现中药冷刺激穴位改善吞咽障碍效果优于观察组，P＜0.01，差异具有统计学意义；金津、玉液属经外奇穴，其周围有丰富的血管与神经，局部穴位刺激可刺激咽喉部肌群，调节神经功能，增强局部血液循环，并且其位于舌咽迷走神经感觉纤维支配区内，刺激这些穴位可改善吞咽功能［27］。

2.2 中药内服 中医理论指导下开具对症的方药是治疗脑卒中后吞咽障碍的另一种有效途径。中医对于吞咽障碍暂无明确词汇定义，但其发病机制与中风一致，因此常用于治疗中风的熄风通络，化痰祛瘀，益气活血等方药也可用于治疗中风后吞咽障碍。

毕小丽［28］在辨证的基础之上运用补阳还五汤加石菖蒲、远志、郁金益气活血，豁痰开窍，与单纯使用常规康复训练相比，其总有效率42%高于常规康复组36%，且P＜0.05，差异具有统计学意义。黄奕旻等［29］通过随机对照试验，对60例治疗组患者采用针刺联合中药治疗，其中用中药祛痰通络、镇肝熄风等药物进行治疗；而60例观察组患者采取常规康复治疗，治疗前后，均采用洼田饮水试验评估，结果显示，治疗组比观察组的总治疗率高了13.3%，P＜0.05，差异具有统计学意义。

3 穴位注射

穴位注射通过将小剂量的中西药物注射入穴位，利用穴位自身特点及药物的作用共同起效。在辨证取穴的基础上，采用穴位注射使营养神经类药物作用于穴位，其药效作用持续时间久于皮下注射，从而可以提高药物的生物利用率。王鹂［30］将60例脑卒中后吞咽障碍的患者随机分为30例治疗组和30例对照组。2组均采用常规康复治疗，治疗组在此基础之上，对廉泉、风池进行穴位注射，通过吞咽障碍程度评分评估发现，治疗组和观察组显效率分别为80%、50%，总有效率为93.3%、80%，P＜0.05，差异具有统计学意义。马飞翔［31］也将183例患者随机分为综合治疗组42例、穴位注射组44例、神经电刺激组49例、吞咽训练组48例，并采选取“吞咽穴”（下颌骨下颌切迹处）进行穴位注射维生素B12；治疗30天后利用洼田饮水试验评估，显示综合治疗组治疗效果优于其他3组，P＜0.05，差异有统计学意义。维生素B12可以抑制胆碱酯酶对乙酰胆碱的水解作用，保护营养神经，促进细胞内神经兴奋与传导，将其通过穴位注射直接作用于与吞咽相关的神经肌肉组织，促进吞咽功能的改善。

4 穴位按摩

与针刺相比，穴位按摩为无创性治疗方法，对于有些危险穴位或者惧针的患者，穴位按摩不失为一种更好的治疗方法。而且穴位按摩作用面较小，按摩手法、力度及作用深度可“因人制宜”。王开龙等［32］通过随机分组将60例患者分为30例治疗组与30例观察组。观察组采用针刺、药物、吞咽康复训练、理疗基础康复手段，治疗组在此基础上选取哑门、风府、风池；廉泉、人迎、天突；颊车、下关、承浆进行穴位按摩；5周后采用标准吞咽功能评估量表（SSA）评估，治疗组SSA评分显著优于对照组，P＜0.001，差异具有统计学意义。徐炜［33］通过抽签将120例患者分为60例试验组和 60例对照组，对照组采用常规综合康复治疗，试验组在综合康复的基础上对翳风、廉泉、天突、太溪穴进行按摩，研究发现试验组显效率高于对照组，P＜0.05，差异有统计学意义；张淑美［34］同样采用随机对照试验的方法，对30例治疗组患者在基础康复之后加以对廉泉、豁风、颊车、合谷、风池的穴位按摩。4周后采用洼田饮水试验评估，发现治疗组评分较观察组低，P＜0.05，差异有统计学意义。按摩手法可以激发经气，促进经络气血运行，改善局部循环，调节咽部生理功能，此外，按摩还给予咽部一种感觉刺激，通过以上综合作用从而改善吞咽障碍。

5 总结

中医学认为中风后吞咽障碍多是由于痰瘀阻络，精气不能上行濡养筋脉、器官所致［35］。而从现代医学角度讲，正常的生理吞咽过程通过皮质高级中枢、脑干吞咽中枢及相关脑神经的调控［36］，在舌骨、上颌骨、下颌骨、舌肌、咽肌、喉肌、面肌、咀嚼肌等骨骼肌肉的参与下来完成，而这些环节中某一个出现问题都会造成不同时期不同程度的吞咽障碍。

通过对近5年中医治疗脑卒中后吞咽障碍的总结分析发现，针刺相关穴位，疏经通络，刺激穴位下神经肌肉，改善局部微循环，甚至加用头皮针可以刺激相关脑部功能分区促进脑功能重塑，因此针灸治疗在众多中医治疗方法中举足轻重，尤其是针灸联合疗法将传统康复疗法与现代康复疗法相结合，提高了治愈率与有效率，达到了事半功倍的效果；此外，一些小种特殊针法基于其各自独特的理论，为吞咽障碍的治疗做出了贡献，也为临床诊疗提供了新思路。穴位按摩通过手法刺激疏经通络，促进气血运行，对一些风险穴位和惧针的患者提供了“新大陆”，并且通过感觉刺激输入对吞咽障碍的康复锦上添花，且其施术手法、范围及力度更为灵活，但正是因此，穴位按摩的运用缺乏大量的数据支撑，尚未形成统一标准规范的体系。中药外用简单方便，并且通过皮肤渗透作用直达经络脏腑。其中中药贴敷增加了药物与皮肤的接触时间，使药物持续作用于机体；中药溻渍通过增加温度，加速了药物被机体吸收的时间，这两种方法都提高了药物的吸收利用率；中药熏蒸则通过将药物转换成较小分子蒸腾于肌肤来发挥作用；另外中药外用法还增加了通过温度的刺激促进吞咽功能的改善；但是毕竟中药外治法是间接地使药物被吸收，其生物利用程度与中药内服相比仍有差距，因此中药内服也是治疗中风后吞咽障碍的极为重要的手段。在辨证论治的基础上以豁痰开窍、疏经通络为治则应用中药治疗中风后吞咽障碍，临床上已取得了良好效果。但中药的运用需要“因人制宜”，故而不能形成统一的治疗方案。

中医康复疗法治疗脑卒中后吞咽障碍，以辨证观和整体观为指导，标本兼顾，防治结合，独具特色，这是优于现代康复医学的所在之处，同时也为现代康复医学的治疗方法做出了补充，中医康复疗法无需昂贵的医疗设备和复杂的操作技术，方便学习掌握，简便易行，易于推广，但中医康复疗法缺乏系统、规范的治疗体系，也亟需与循证医学相结合，取得大量循证医学的证据支撑。总体而言，运用中医方法治疗脑卒中后吞咽功能障碍形式越来越趋于多样化，临床效果也在不断提升。