特发性黄斑裂孔患者玻璃体术后黄斑结构和中央凹视网膜厚度变化

刘 华，孙 佳，赵 霞，白领娣

0引言

特发性黄斑裂孔是眼科常见的眼底疾病之一，特指发病原因尚不明确的黄斑中央全层神经上皮缺失引起的黄斑裂孔，好发于50岁以上的中老年女性人群[1-2]。研究认为，特发性黄斑裂孔的发生与脉络膜缺血和性激素密切相关[3-5]。由于特发性黄斑裂孔多发于老年人群，在进行眼底检查时可观察到不同程度的晶状体混浊或核硬化，此外患者的视力也会明显降低。临床上应用荧光素眼底血管造影检查、光学相干断层扫描检查和功能检查等多种方法对特发性黄斑裂孔进行检查鉴别，其中光学相干断层扫描检查是目前黄斑裂孔诊断和鉴别的金标准，具有更加客观、准确的优势[6-7]。由于特发性黄斑裂孔对视力损害严重，临床上多主张应用手术对特发性黄斑裂孔进行及早的干预治疗。玻璃体切割术是治疗特发性黄斑裂孔的主要手段，其目的在于早期解除玻璃体牵引作用，防止黄斑裂孔进一步扩大；同时促进黄斑裂孔部位结构和功能的恢复[8-9]。但有研究表明[10]，应用玻璃体切割术后患眼的黄斑中央凹视网膜厚度变薄，这可能与手术过程中的黄斑区视网膜损伤相关。为此，本研究在以往研究的基础上，对在本院眼科接受治疗的85例单眼特发性黄斑裂孔患者行23G玻璃体切除术，观察患眼术后的结构和功能的恢复情况，并分析原因，现将研究结果报告如下。

1对象和方法

1.1对象将2016-06/2017-12在我院进行择期手术的85例85眼单眼特发性黄斑裂孔患者纳入研究。其中男37例，女48例，年龄44～78(平均64.7±10.1)岁；病程1～24(平均7.21±4.03)mo。根据OCT诊断标准[11]，本研究患者中2期22眼，3期46眼，4期17眼。本研究排除合并有视网膜静脉阻塞和外伤导致的黄斑裂孔、糖尿病性视网膜病变、青光眼、白内障和其他相关眼部疾病者。所有患者对本研究知情同意，且本研究经医院伦理委员会批准同意。

1.2方法

1.2.1手术方法所有患者均接受23G玻璃体切割术，手术均由同一位经验丰富的医师完成。经睫状体平坦部进行三通道23G玻璃体切割，切除中轴部玻璃体和视网膜内界膜，内界膜撕除过程中无染色。经视盘进行完全玻璃体后脱离，彻底切除玻璃体和周围皮质；应用气-液交换将玻璃体内的灌注液吸除后再注入眼内黏弹剂保护裂孔。术后患者采用俯卧位体位休息。

1.2.2观察指标

1.2.2.1最佳矫正视力应用国际视力表对术后1、3、6mo的最佳矫正视力进行测定，并换算成最小分辨角对数视力(LogMAR)。

1.2.2.2黄斑中央凹视网膜厚度应用光学相干断层扫描仪对术后1、3、6mo眼底黄斑区中央凹视网膜厚度进行测定，并将其与对侧眼相对应时间点的黄斑中央凹厚度进行比较。

1.2.3黄斑结构观察应用光学相干断层扫描仪观察手术前后黄斑结构和黄斑裂孔指数的变化。

统计学分析：本研究中所有数据均采用SPSS21.0专业统计软件进行分析，计量数据采用均数±标准差表示，不同时间点的黄斑区中央凹视网膜厚度应用重复测量数据的方差分析进行检验，两两比较应用LSD-t检验;应用配对样本t检验对手术前后黄斑裂孔指数的数据进行比较。以P<0.05为差异有统计学意义。

图1手术前后各时间点术眼黄斑中央凹视网膜厚度变化。

2结果

2.1黄斑结构观察术后所有研究对象经术后检查显示，所有患者获得良好的黄斑裂孔闭合。黄斑裂孔指数明显高于术前，差异有统计学意义(0.93±0.21vs0.73±0.11，P<0.05)。

2.2术后1、3、6mo最佳矫正视力变化术前患者平均最佳矫正视力为0.45±0.11，术后1、3、6mo的最佳矫正视力分别为0.30±0.13、0.12±0.34、0.09±0.03，术后患者的平均最佳矫正视力均得到改善，以术后3、6mo视力改善尤为显著。方差分析结果显示，各时间点患者的平均最佳矫正视力比较，差异有统计学差异意义(F=9.217，P=0.017)；两两比较结果显示，术后3、6mo时患者的平均最佳矫正视力显著高于术前和术后1mo，差异有统计学意义(t=6.388、7.033、8.192、8.012，P=0.043、0.039、0.028、0.021)；术后6mo的平均最佳矫正视力显著高于术后3mo，差异有统计学意义(t=7.983，P=0.037)。

2.3术后1、3、6mo黄斑中央凹视网膜厚度变化术前术眼黄斑中央凹视网膜厚度为250.36±69.24μm，术后1、3、6mo时术眼黄斑中央凹视网膜厚度分别为275.43±78.15、219.67±73.29、220.18±69.84μm；对侧眼的黄斑中央凹视网膜厚度为260.58±32.18μm。方差分析结果显示，术眼各时间点黄斑中央凹视网膜厚度比较，差异有统计学意义(P<0.05)。术后1mo黄斑中央凹视网膜厚度显著高于术前和术后3、6mo，差异有统计学意义(P<0.05)；术后3、6mo的黄斑中央凹视网膜厚度显著低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；但术后3mo与术后6mo的黄斑中央凹视网膜厚度比较，差异无统计学意义(P>0.05，图1)。

3讨论

黄斑裂孔是常见的黄斑疾病，主要临床表现为中央视力下降、视物模糊及变形等；患者病理解剖学结构可见有黄斑区域的视网膜神经上皮层局限性全层缺损，可根据病因将其分为继发性黄斑裂孔和特发性黄斑裂孔。不同于继发性黄斑裂孔，特发性黄斑裂孔的发生不因外伤、其他黄斑疾病、高度近视等而发生，而是多在正常眼黄斑中央凹区的全层视网膜区域发生裂孔，无明确病因[1-2]。目前普遍认为其发生主要是玻璃体牵拉所致，也有研究表明，脉络膜缺血状态[12-13]和性激素水平等对特发性黄斑裂孔的发生有重要影响。在治疗方面，手术是治疗特发性黄斑裂孔的重要手段，数据研究显示，对于因疾病导致的视力在0.3以下的患者进行手术后，其具有较高的黄斑裂孔愈合率，且愈合时间快，具有较好的效果[14]。在手术选择时，玻璃体切割术是一种重要且有效的选择。玻璃体切割术在黄斑裂孔的治疗中有较好的应用，且受到国内外临床医师的认可，对进一步提高特发性黄斑裂孔患者在术后黄斑裂孔的闭合率和视力恢复方面有重要应用价值，一般在80%以上，甚至可达100%。同时，随着玻璃体切割手术的不断发展，23G、25G、27G等微创手术更受到临床医师的青睐。在玻璃体手术中，还会应用一些玻璃体腔填充物，以抵消玻璃体牵引作用，促进孔周内界膜的回收、修复，促进黄斑裂孔的愈合。光学相干断层扫描成像是临床检查特发性黄斑裂孔的金标准，具有非入侵性、分辨率高和便捷性高等应用优势。研究认为[15-16]，光学相干断层扫描可直接对黄斑裂孔的基底直径、最窄直径和裂孔边缘高度进行测定，以辅助评价患者黄斑裂孔的闭合情况和术后视力恢复情况。虽然，关于特发性黄斑裂孔的诊断、检查、治疗有较为丰富的研究和理论支持，但具体在临床上少见有全面的报道。本研究在以往研究的基础上，将23G玻璃体切割术应用于特发性黄斑裂孔的治疗，并应用光学相干断层扫描技术进行检查，观察术后患眼黄斑区裂孔闭合情况以反映黄斑区结构的恢复情况，观察术后视力和黄斑区中央凹视网膜厚度以评价黄斑功能恢复状态。

在本研究中，患眼在经手术治疗后所有患者获得良好的黄斑裂孔闭合。黄斑裂孔指数明显高于术前(P<0.05)。黄斑裂孔闭合与术前黄斑裂孔的大小、形态及形成时间的长短等密切相关[17]。研究结果提示，23G玻璃体手术治疗特发性黄斑裂孔，患者的黄斑区结构得到明显恢复。本研究中，术后1mo黄斑中央凹视网膜厚度显著高于术前和术后3、6mo(P<0.05)；术后3、6mo的黄斑中央凹视网膜厚度显著低于术前(P<0.05)；但术后3mo与术后6mo的黄斑中央凹视网膜厚度比较并无明显差异(P>0.05)，这提示术后1mo患眼的黄斑区中央凹视网膜厚度有一过性的增厚现象，随着时间的推移，其厚度变薄，这可能与手术中黄斑区脉络膜的损伤有关。在本研究中，术后3、6mo时患者的平均最佳矫正视力显著高于术前和术后1mo，差异有统计学意义(P<0.05)；术后6mo的平均最佳矫正视力显著高于术后3mo，差异有统计学意义(P<0.05)。这提示，经23G玻璃体手术治疗特发性黄斑裂孔，患者的黄斑功能得到明显恢复。

综上所述，应用23G玻璃体切除术治疗特发性黄斑裂孔具有较高的裂孔成功闭合率，患者的视力也得到明显恢复。