玻璃体腔注射雷珠单抗治疗脉络膜骨瘤并发脉络膜新生血管1 例

张妍春，任秀瑜，伍玉洁

作者单位：陕西省西安市第四医院，陕西省眼科医院，西安市眼底病研究所，西安710004

1 临床资料

患者女，38 岁，左眼视力下降4 个月，加重1.5个月伴视物变形就诊。患者发病初期曾于当地医院及眼科医院就诊，当时最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）：右眼1.0，左眼0.8，经眼底荧光造影（FFA）及脉络膜造影（ICGA）、OCT、B 超、眼眶CT（图1）等检查确诊为“左眼脉络膜骨瘤”，建议患者观察随访，未行其它处理。既往无特殊病史。眼科检查：BCVA，右眼1.0，左眼0.15，眼压，右眼12 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼11 mm Hg，双眼眼前节、玻璃体均未见明显异常，左眼视盘边界清楚，视盘黄斑间偏颞下约4 PD 黄白色实性扁平隆起，边界清楚，边缘不规则色素沉着，视盘颞侧及黄斑区片状出血（图2A）；OCT 显示病灶区神经上皮层隆起增厚伴层间囊样暗区，IS/OS 不完整，RPE 层破坏，局部脉络膜隆起呈团块状中强反射，中心凹神经上皮层下液性暗区(图2B)；FFA 显示造影早期片状出血及色素遮蔽荧光，散在花边状、斑点状高荧光，随时间延长荧光增强呈弥漫状并持续存在，ICGA 早期显示病灶区遮蔽荧光，其内可见蜘蛛状血管丛及点状高荧光，晚期片状边界模糊的荧光片状染色（图2C、2D）。诊断：左眼脉络膜骨瘤；左眼继发性脉络膜新生血管。

治疗：在与患者充分沟通后给予雷珠单抗（0.5 mg/0.05 ml）左眼玻璃体腔注射，1 次/月，连续注射3 次后左眼BCVA 升至0.5，视物变形消失，眼底检查病灶旁出血及渗出完全吸收（图3A），OCT 显示视网膜下液性暗区消失，黄斑区中心凹形态好转、神经上皮层轻度变薄，脉络膜局部隆起纤维化（图3B），FFA 及ICGA 显示病灶区遮蔽及瘤体染色，未见明显高荧光渗漏病灶（图3C、3D）。继续随访6 个月患者视力、眼底表现稳定。

图1 患者发病初左眼B 超及眼眶CT 表现。1A 眼B 超示左眼视盘颞侧球后壁回声增强(白箭头)，其后回声遮蔽；1B 眼眶CT 示左眼球后壁可见结节样钙化高密度影（*），约4 mm×2 mm,CT 值约496 Hu

2 讨论

脉络膜骨瘤（choroidalosteoma）最早于1978 年被报道[3]，是一种少见的局部脉络膜被发育成熟的骨组织取代的良性肿瘤，病因尚不明确，多认为是一种骨性迷芽瘤，好发于青年女性，单眼居多，双眼患者表现出明显遗传倾向。其典型的临床表现为多位于视盘附近，视网膜下黄白色或桔红色的边界清楚的扁平隆起（0.5～2.5 mm），可伴有伪足或色素沉着，部分瘤体可见蜘蛛痣样血管[4]，CT 检查呈现与眶骨一致的高密度影像，B 超表现为视乳头附近孤立的、低隆起度的条形强反射,其后方声影明显，降低增益后肿瘤回声仍然存在，以上这些表现具有一定的特异性，可与其它眼内肿瘤，如脉络膜血管瘤、脉络膜转移癌、眼内淋巴瘤、无色素的脉络膜恶性黑色素瘤等相鉴别。由于其罕见性及疾病发展过程中表现的多样性，目前对该肿瘤的认识以及长期管理仍然有限。

图2 雷珠单抗注射前眼底照相，OCT,FFA 及ICGA 图。2A 后极部30°照相，视盘颞侧及颞下黄白色实性扁平隆起，边界清楚，片状不规则色素沉着，视盘旁及黄斑区片状出血；2B OCT 显示脉络膜局部中强反射隆起灶（白箭头），其后光反射减低，其表面视网膜增厚，黄斑中心凹神经上皮层下液性暗区（黑箭头）；2C FFA 及ICGA 早期，FFA 显示肿瘤灶上出现边界清晰的花边状、颗粒状高荧光灶，局部出血及色素遮蔽荧光，ICGA 表现为低荧光的瘤体灶，其内可见蜘蛛痣样血管及点状边界清楚的高荧光灶；2D FFA 及ICGA 晚期，FFA 显示大片边界模糊的强荧光，ICGA 可见片状边界模糊的荧光存留

图3 经连续注射雷珠单抗3 次后1 个月眼底照相，OCT,FFA 及ICGA 图。3A 后极部30o 照相，视盘颞侧及颞下黄白色实性扁平隆起大小无显著变化，视盘旁及黄斑区片状出血消失；3B OCT 显示脉络膜局部隆起灶减低，纤维化（白箭头），黄斑中心凹神经上皮层下液性暗区消失；3C FFA 及ICGA 早期，未见高荧光灶，瘤体内可见蜘蛛痣样血管；3D FFA 及ICGA 晚期，FFA 显示瘤体着色，ICGA 显示瘤体遮蔽荧光

脉络膜骨瘤瘤体由分化成熟的骨小梁结构和少量血管组成，其上的视网膜感光细胞变薄、RPE 细胞扁平、脱色素，甚至萎缩破坏，脉络膜毛细血管层继发性变窄或管腔闭塞；脉络膜骨瘤缓慢的生长过程中RPE 及Bruch 膜持续变化可能导致继发脉络膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV），出现视网膜下液或出血，随访10 年其发生率约31%[5]。对脉络膜骨瘤患者长期临床观察发现病程10 年左右约58%、病程20 年左右约62%患者视力降至0.1或0.1 以下，CNV 是脉络膜骨瘤患者视力下降的重要原因，当黄斑区新近发生CNV 时则会出现急性视力下降、视物变形等症状。眼底荧光造影（Fluorescein angiography，FFA）是诊断CNV 的金指标，但是如果可疑存在因肿瘤覆盖FFA 无法发现的CNV时，可以利用光学相干断层扫描血管成像（optical coherence tomography angiography，OCTA）这一无创性检查辅助识别CNV[6]。尽管目前尚无阻止脉络膜骨瘤生长的方法，但有几种方法临床报道可应用于继发CNV 的治疗。传统的氩激光光凝治疗对缺乏色素及变薄的RPE 区域难以起效，也不适用于中心凹下CNV 的治疗。经瞳孔温热疗法（transpupillary thermotherapy，TTT）在6 个月内可以有效的阻止CNV 使其完全消退，但由于CNV 瘢痕化的发生视功能预后较差[7-8]；光动力治疗(photodynamic therapy，PDT) 减少CNV 的范围，有报道单次治疗后6 个月CNV 完全消失，但可能需要重复应用，患者视力预后差距较大，需要警惕PDT 相关的视网膜光感受器萎缩发生致视力丧失[9]，不适用于中心凹下CNV 的治疗；近来有一些临床报道使用抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）药 物 治疗脉络膜骨瘤继发CNV，包括贝伐单抗（bevacizumab）[10]及雷珠单抗[11]，可在短期内较好的控制CNV 并维持或提高视力，有效减轻视网膜下液，降低视网膜水肿，但需要重复注射。也有学者提出联合抗VEGF及PDT 治疗[12-13]的方案。本患者使用每个月1 次，连续注射雷珠单抗3 个月的方法取得了比较满意的疗效。回顾患者发病初期OCT 及FFA/ICGA 检查结果，可以发现在患者最初就诊时，尽管当时的左眼视力为0.8，但病灶区已经有典型CNV 形成，伴极少量视网膜下液及视网膜层间水肿，遗憾的是首诊医生未能对脉络膜骨瘤可能继发CNV 导致患者视力严重下降给予足够的重视并采取积极的处理措施。提示临床脉络膜骨瘤患者出现视力下降主诉时应引起医生充分注意，严密随访，进行必要的干预，避免发生快速的不可挽回的视力损失[14]。