洗必泰抗菌敷料在首次透析采用颈内静脉无涤纶套导管患者中的应用研究

张 莉，刘 宏，余卫卫，陈平平，戚方圆

（东南大学附属中大医院肾科，江苏 南京 210009）

血管通路是血液透析（Hemodialysis，HD）患者的生命线[1]。USRDS显示，超过80%的ESRDS患者首次透析采用中心静脉留置导管（central venous catheter，CVC） 。我国的资料显示，首次血液透析时血管通路的选择，主要以无涤纶套导管（non-cuffed catheter， NCC）为主，达79.9%[2]。导管相关性血流感染是其最为常见的并发症，不同国家、地区、医疗中心统计的导管的感染率不尽相同，2.9-11.3 1000/导管日。CRBSI直接影响导管的留置时间，增加感染性心内膜炎、骨髓炎等合并症风险，导致患者平均住院日延长5-20天，花费8千-5万美金[3]。。因此，预防导管相关感染对于减少患者痛苦和经济负担，减少住院时间，降低死亡率有着极其重要的临床意义。本文将普通透明敷料和洗必泰抗菌透明敷料应用于首次血液透析采用无涤纶套颈内静脉留置导管患者，现报道如下：

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年5月～2018年6月我院收治的首次透析采用颈内静脉无涤纶套导管患者177例作为研究对象，年龄18～80岁，其中对照组80例，实验组97例，两组患者年龄，性别，透龄，基础疾病均无明显差异。置管操作均由本中心固定的两名医师进行置管操作。纳入标准：所有患者均是首次透析采用中心静脉留置导管；排除标准：①入院带入导管的患者；②严重心功能不全、重度贫血、血液系统疾病、肝功能异常、活动性出血及出血倾向；③有明确感染灶；④妊娠及哺乳期妇女。所有患者均同意参与本次试验。

1.2 研究方法

1.2.1 材料

无涤纶套导管均采用美国Tyco公司生产的一次性使用血液透析导管，导管直径4.5mm，导管长度13.5cm。透明敷料：普通透明敷料（美国3M公司）。洗必泰抗菌透明敷料是美国3M公司生产的Tegaderm™CHG 抗菌静脉注射固定用防水透气敷料，型号1658R，敷料尺寸10cm ×12cm。

1.2.2 分组

按数字表法随机分组，对照组血透患者采用普通透明敷料覆盖穿刺部位，试验组患者采用洗必泰抗菌敷料覆盖穿刺部位。两组均采用常规消毒方法：以穿刺点为中心，使用安尔碘消毒穿刺点及其周围皮肤范围至少15cm ×15cm，消毒两次。

1.2.3 导管维护方法

（1）无菌操作；（2）及时更换穿刺点敷料：至少每7天更换1 次敷料，当发现敷料出现破损、潮湿、卷边或穿刺点肉眼可见渗血渗液时，及时给予更换；（3）加强营养宣教；（4）加强导管自我维护的宣教（5）操作者均为经过统一培训并考核过关的肾科专科护理人员。

1.2.4 评价指标

CRBSI的诊断标准：（1）颈内静脉留置导管的患者；（2）有发热、寒战等明确的临床感染症状；（3）无其它明确感染灶；（4）至少1次外周血细菌培养阳性；（5）导管尖端以及至少1次经皮穿刺留取的血培养分离出相同致病菌；（6）自导管留取的血标本和外周静脉留取的血标本培养出同一病原体，并符合诊断CRBSI的血培养菌落计数（导管血和外周血菌落计数比例＞3:1）或血培养报告阳性时间差异（导管血培养阳性和外周血培养阳性时间差）大于2小时。符合（5）、（6）任意一条或符合（1）～（4）可确诊为CRBSI。置管后观察30天。

1.2.5 统计学方法

所有统计分析采用STATA/SE（12.0）软件处理，CRBSI发生率（例／1000导管日）=感染例数/导管留置日×1000‰。

2 结 果

对照组CRBSI的发生率为6.33/1000导管日，试验组CRBSI的发生率为0.51/1000导管日。相较对照组，试验组中CRBSI的发生率降低了89.2%（调整后的IRR：0.108（0.013-0.858））。

3 讨 论

本试验表明，Tegaderm™CHG 抗菌敷料可将首次血透临时血管通路颈内静脉置管导管相关性血流感染降低89.2%。据文献报道，引起CRBSI的病原菌多数为皮肤常居菌，血透导管管径较粗，且由于头部毛囊分泌物、颈静脉周围温度高，使得细菌更易定植，易产生CRBSI[4]。本研究对照组使用的无菌透明敷料是现今临床常用的敷料，其仅具有局部皮肤屏障保护功能，自身并无吸收渗血、渗液等功效，也无抗菌、抑菌的功能。Tegaderm™CHG 抗菌静脉注射固定用防水透气敷料是一种新型透明敷料，采用聚氨酯材料加低过敏的医用压敏胶制成，它由透明的粘性敷料和1块凝胶垫组成，敷料中心部位的凝胶垫含有重量百分比为2%的葡萄糖酸氯己定（英文全称CHG），该抑菌剂具有广泛抗细菌和抗真菌活性，覆盖穿刺点后其抗菌作用持续释放至皮肤及导管下方，阻隔外侵37种微生物，包括革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌及真菌，在国外感染预防及感染治疗中已得到广泛应用，具有全透明便于观察穿刺点、黏贴牢固等优点。结果表明，Tegaderm™CHG 抗菌敷料对导管相关性血流感染的发生具有显著的预防效果，可将导管相关性血流感染发生率降低89.2%，有统计学差异（P＜0.05），值得临床推广应用。

本试验也存在着一些不足，第一：本试验样本量较小（177例），第二，本试验导管观察时间较短（30天），应该延长时间观察新型敷料对长期导管感染的影响。此外，本试验中，试验组患者的白细胞计数显著高于对照组有统计学差异（P＜0.05），这与试验中实验组感染率降低不一致，应扩大样本量继续观察。

本试验表明，新型敷料对降低导管相关性血流感染的发生是有作用的，未来应该进一步扩大样本量及在长期导管中进行观察[5]。