1例白血病合并肛周脓肿并发脓毒症患者的护理

杜晓仙，熊亚芬

（武汉大学中南医院，湖北 武汉 430071）

急性髓系白血病是一种异质性的血液系统恶性疾病，其特征是骨髓内髓系非成熟细胞快速增长[1].由于患者自身免疫力下降及化疗后白细胞减少等因素，使得感染的风险和比例增高，严重者可出现败血症，感染的常见部位是呼吸道、口腔、肛周、肠道、皮肤软组织等[2].2018年8月4日，我院血液科收治1例急性粒细胞白血病部分分化型（AML-M2）患者，化疗后骨髓抑制，严重感染。出现肛周脓肿伴高热，真菌性脓毒血症。经过全覆盖抗感染治疗，控制感染后行混合痔外剥内扎术，经过46d精心治疗及护理，患者生命体征平稳，伤口愈合出院。现将护理经验报告如下。

1 临床资料

患者，女，23岁，因“低热伴两系减少2天”入院，神清，双侧颈部可扪及少许淋巴结，骨穿提示AML-M2骨髓象；骨髓活检提示急性白血病；骨髓流式免疫分型：存在异常髓系幼稚细胞，占有核细胞88.4%。细胞分子遗传报告单：可见克隆性异常+8，诊断为AML-M2。8/8行IA方案化疗，化疗后进入骨髓抑制期，粒缺，合并肛周和肠道感染，痔核脱出，血培养回报示热带假丝酵母菌感染，出现真菌败血症，予以抗细菌、抗真菌等治疗。于11/9转入结直肠肛门外科行混合痔外剥内扎术。现患者生命体征平稳，感染控制。伤口愈合良好出院。

2 护理

2.1 肛周皮肤的护理

患者治疗期间出现肛周脓肿合并内痔脱出，20/8 高热伴严重腹泻，1次/小时，肛周粘膜持续潮湿长期刺激，截石位6点约3cm×3cm粘膜发白，皮肤明显突起，触之疼痛。21/8仍有腹泻，肛周发白范围扩大至3cm×5cm，内痔脱出2cm×3cm，回纳效果不佳，指套退出无血染。便后及时清水清洗，高渗盐水坐浴5min，患者精神体力差时，予以碘伏及10%氯化钠10ml浸湿纱布交替湿敷各10min。23/8感染逐渐控制，肛周脓肿处行切开引流，引流出10ml淡红色液体，清洁消毒伤口后给予缝合，便后使用0.9%氯化钠注射液清洗伤口，无菌纱布轻压吸净水分，1%碘伏纱布浸湿湿敷，后予以百多邦软膏涂抹，麝香痔疮栓直肠给药。保持大便通畅，口服乳果糖15ml bid，进水量2000ml/d。患者伤口逐渐愈合，安全度过骨髓抑制期，于13/9行混合痔外剥内扎术。现痔疮切口处干燥，未见红肿。

2.2 营养支持的护理

白血病为恶性消耗性疾病，化疗带来的胃肠道反应，使化疗患者极易出现营养不良[3]，20/8患者出现感染性腹泻，营养风险筛查总分（NS2002）为3分，血红蛋白：53.4g/L，白蛋白值（Alb）：30.6g/L，饮食摄入减少25%，为营养不良，加用静脉营养治疗。29/8血红蛋白：40.8g/L，为重度贫血，白蛋白（Alb）：24.6g/L。期间输注新鲜冰冻血浆共计800ml，人血白蛋白100ml 12d，免疫球蛋白5g 11d，输注悬浮红细胞共计11U。呕吐腹泻期间鼓励患者饮食，以清淡易消化流质为主，如白粥、面条、无夹心苏打饼干等易消化偏碱性食物，化疗后期呕吐腹泻缓解后，饮食恢复以流质-半流质-软食-普食过度。18/9白蛋白增加至90g/L，血红蛋白：101g/L，贫血改善。饮食逐渐过渡为普通饮食。

2.3 用药的护理

对于初诊AML患者，“7+3治疗法”使用化疗药物阿糖胞苷和蒽环类药物一直是AML的标准初始治疗方案[4]。患者化疗中采用PICC导管输注[5]持续心电监护，避免餐时输注，恶心呕吐予以对症止吐治疗。行保护性隔离。肛周肠道感染伴高热出现真菌性脓毒血症，使用替加环素、两性霉素B脂质体、万古霉素、卡泊芬净全覆盖抗感染治疗。使用两性霉素两性霉素B脂质体期间采用PICC导管输注，避光持续缓慢微量泵50ml/h泵入[6]，严密监测心率及血压变化，使用前用地塞米松3mg iv抗过敏及预防发热反应，严密观察患者小便颜色性质。患者体温逐渐控制，生命体征平稳。

本例患者是急性髓系白血病合并真菌性脓毒血症并发肛周皮肤脓肿。化疗后出血严重骨髓抑制，合并多重感染，病情危重，组织多学科会诊讨论及联合治疗，护理给予肛周皮肤的护理，用药的护理，营养支持的护理等，经过46d的精心护理，感染得到控制，患者生命体征平稳出院，随访结果满意。