肾移植护理技术操作规范

中华医学会器官移植学分会

肾移植（kidney transplantation) ) 被认为是终末期肾病最有效的替代治疗。与长期透析的患者相比，接受肾移植的患者生存期更长，并且有更好的生活质量［1-3］。近年来随着肾移植患者数量的日剧增加，患者的健康需求也不断提高，这就对肾移植护理提出了更高的要求。肾移植患者术后由于应用大量免疫抑制剂，自身免疫力低下等原因，极易发生感染等各种并发症，其已成为移植肾失功和患者死亡的重要原因。研究表明，有效的护理干预可预防和降低并发症的发生率，提高肾移植受者人/肾存活率。向患者及家属讲解肾移植术后康复知识并使其能积极配合治疗和护理，增强患者自我护理能力，对提高移植肾存活率及患者生活质量具有重要意义。

1 术前护理

1.1 护理评估

1.1.1 一般情况：包括年龄、性别、婚姻及职业，女性患者月经史、生育史和哺乳史等。

1.1.2 既往史：评估患者有无心肺、泌尿系统疾病，有无糖尿病及精神疾病等病史；评估患者肾病病因、病程及诊疗情况，出现肾衰竭的时间及治疗经过，透析方法、频率、效果等；有无手术史、药物过敏史及输血史等。

1.1.3 症状和体征：评估患者营养状况、贫血、生命体征是否平稳及有无水肿等；有无其他并发症及伴随症状，是否留置透析置管或动静脉内瘘等相关情况。

1.1.4 辅助检查：评估患者各器官功能状况，完善术前相关实验室及影像学检查，尤其是髂血管超声检查。还应评估供、受者相关免疫学检查情况，如血型是否相符、人类白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）相容程度及淋巴细胞毒交叉配合试验及群体反应性抗体（panel reactive antibody，PRA）检测结果等。

1.1.5 心理及社会支持评估：由于肾移植患者术前长期进行透析，生活质量下降、长期服药及经济等方面的因素，加之对治疗效果和愈后担忧，患者普遍存在不同程度的焦虑。评估患者及家属对肾移植手术相关知识的了解及接受程度，对肾移植手术风险、高额医疗费用的承受能力等。

1.2 护理措施

1.2.1 营养及纠正贫血：临床中绝大部分肾病患者均存在不同程度的营养不良及贫血，主要因为病程长及长期透析所致。根据患者病情适当运用红细胞生成素改善贫血状况，同时根据患者肾功能和营养状况，指导患者进食易吸收、高维生素、高碳水化合物、低钠、优质蛋白饮食。对于一般情况较差患者，遵医嘱给予静脉输注营养液，改善患者的营养状况，以更好的身体状态迎接肾移植手术。

1.2.2 术前常规准备：完善术前相关检查，术前应进行全身皮肤及毛发的清洁，手术备皮范围为:上至剑突下，两侧至腋中线，下至大腿上1/3处，包括会阴部及大腿内侧的皮肤，必要时备血及行肠道准备。

1.2.3 透析护理：根据患者情况，术前24 h增加透析1次，减少体内过多的毒素，减轻水钠潴留，从而改善患者全身状况，提高手术耐受力。

1.2.4 药物及环境准备：常规术前备齐免疫抑制剂、抗菌药物、利尿及抢救用药等，常规给予免疫诱导治疗，预防排斥反应发生。术前1 d病室内物体表面使用消毒液擦拭，室内空气可用紫外线灯管照射消毒。手术当日再次对病房物表及室内空气进行消毒。有条件的医院术后可将患者安置在有空气层流设备的洁净病房或监护室。

1.2.5 心理护理：根据患者及家属的接受能力介绍医院的环境设施，讲解有关肾移植手术方式、术后治疗方案及常见并发症等，使其对可能出现的问题有心理准备，对肾移植手术预后有客观的认识，增加患者手术的信心，并以积极的心态接受和配合手术。

2 术后护理

2.1 护理评估

2.1.1 一般情况：了解术中生命体征变化，尤其是血压及中心静脉压（central venous pressure，CVP）；血管吻合情况、切口及出血情况；术中补液及尿量情况。

2.1.2 移植肾功能：了解患者尿量、电解质及血肌酐的变化；移植肾区局部情况。

2.1.3 管道评估：检查各管道是否有效固定且引流通畅；引流液的颜色、性质、量。

2.1.4 心理及认知状况：患者及家属对移植肾功能与状况认知程度，对术后恢复相关知识掌握情况。

2.2 护理措施

2.2.1 生命体征观察：将患者安置在移植病房，严密观察生命体征变化，包括体温、血压、脉搏、呼吸等；体温是观察排斥反应及感染的重要指标之一，术后应密切监测，出现异常及时鉴别并处理。血压是影响移植肾功能的关键因素之一［4］，对术后移植肾功能恢复十分重要，术后每小时监测血压，平稳后可根据患者情况适当延长监测间隔时间；术后收缩压应不低于140 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），以 利 于 维 持有效的移植肾血流灌注，促进其功能恢复。血压过高时应给予必要处理，以防止患者出现心脑血管意外、伤口渗血及移植肾破裂；血压过低时，排除出血后，可给予适当补液、输血、维持胶体渗透压和使用升压药。脉搏可提示患者有无心律失常及心血管疾病，同时也可反映患者的心功能。重视患者呼吸频率、血氧饱和度的变化可以反映患者有无肺部感染、肺不张等呼吸道病变。

2.2.2 液体管理：术后早期应严格监测和控制出入量，遵循“量出为入”的原则。补液期间应密切观察尿液的颜色、性质及量，如患者出现口干、皮肤弹性减弱、眼眶凹陷、尿量减少等补液不足的表现，可根据中心静脉压、血压、心率进行补液试验，看尿量是否回升。对于难以估计不显性失水而无法判断出入量是否平衡的患者，体重是良好的判断指标；对于血压高、术前透析不充分、心功能较差的患者补液量要酌情减少或减慢补液速度；对于有糖尿病病史的患者，补液时应根据血糖水平遵医嘱使用胰岛素控制血糖。此外，应每日采集血、尿等标本，及时送检，以了解移植肾功能恢复情况并监测有无水电解质紊乱。

2.2.3 移植肾区观察：移植肾区的观察主要通过触诊、听诊及超声检查判断移植肾的质地、大小及移植肾周积液、血流等情况，用于诊断有无排斥反应、移植肾延迟恢复及肾周出血等并发症。此外，应观察伤口敷料有无渗血、渗液，视情况给予换药，换药时注意无菌操作，观察伤口有无红、肿、热、痛及分泌物。早期发现问题，尽早处理。

2.2.4 引流管护理：引流管留置期间应妥善固定，保持引流通畅，防止折叠、脱落、受压、堵塞；定期更换引流袋，操作时注意无菌原则。搬动患者或断开引流管与引流袋接口时，应夹住引流管，防止引流液反流而导致的逆行感染。术后应每日监测引流液的颜色、性质及量，直至引流管拔除。引流液的颜色、性质及量有助于术后外科并发症的诊断。当引流量较多时，要注意伤口是否有出血、尿漏或淋巴瘘等，一旦明确原因须给予相应的处理。尿管留置期间，如出现尿量突然下降，应注意检查尿管是否通畅、有无血块阻塞，留置期间，做好会阴部护理，防止泌尿系统感染。

2.2.5 饮食护理：肾移植术后患者肠蠕动恢复后再进食，按流质→半流质→普通饮食的原则，给予高热量、高维生素、优质蛋白（动物蛋白）、低钠、易消化饮食，如蛋类、鱼类、新鲜蔬菜、水果等，忌生、冷、辛辣及刺激性食品。术后禁食补气、补肾类保健食品，如蜂王浆、党参等，此类食品有提高免疫力的作用，易引起排斥反应。

2.2.6 用药护理：术后指导患者正确区分免疫抑制剂及辅助用药，避免发生混淆。准时、定量服用免疫抑制剂，服药时间为：餐前1 h或餐后2 h，早晚间隔12 h；不宜服用对免疫抑制剂有拮抗作用的药品和食品，服药期间密切监测药物毒副作用。遵医嘱定期监测免疫抑制剂药物浓度，以防因血药浓度过高或过低而引起药物中毒或排斥反应。

2.2.7 体位及活动：全麻术后患者返回病房时取平卧位，清醒后可抬高床头30°，以减轻伤口疼痛，降低血管吻合口张力。术后1 ～ 2 d绝对卧床休息，在护士协助下进行床上翻身、四肢屈伸、踝泵运动等，术后3 d协助患者移坐在床边10 ～ 20 min，无不适后可协助下地行走，改变体位时应动作轻柔。活动时应量力而行，注意观察患者有无不适主诉。

2.2.8 并发症的观察与护理

2.2.8.1 出血：为肾移植术后早期并发症之一，主要与取肾、修肾、血管吻合及患者术前血液透析肝素化致凝血功能异常等因素有关。术后应密切监测患者生命体征、神志、伤口及各引流管引流情况，严格记录24 h出入量。当伤口大量渗血、肿胀，和 （或）心率加快、血压及中心静脉压下降等，应及时报告医生，并配合进行相应处理。

2.2.8.2 移植肾破裂：为肾移植术后早期严重的并发症之一，发生率为0.3% ～ 8.5%，导致移植肾丢失率高达74%以上［5］。最常见原因有急性排斥反应、供肾损伤、骤然腹压增高等，病情的观察与护理是预防与治疗移植肾破裂的关键。密切观察患者生命体征、伤口敷料、引流液情况，移植肾区有无肿胀、疼痛等现象。对患者进行饮食活动指导，避免用力排便、咳嗽等导致腹压增高的情况发生。如患者突然出现移植肾区剧痛或胀痛，同时伴有血压下降、心率加快、大汗、手术切口或引流液有大量鲜红色液体流出，应嘱患者严格卧床制动，警惕是否发生移植肾破裂，积极配合医生做好抢救及手术探查准备。

2.2.8.3 急性排斥反应：多发生在术后1周～ 3个月以内，需密切观察生命体征、尿量、移植肾功能及移植肾区局部情况。当患者出现尿量明显减少、体重增加、体温上升(早期多出现夜间高热)、血压升高、移植肾胀痛、寒战等症状，实验室检查血肌酐升高及肌酐清除率下降，提示可能发生排斥反应，积极配合医生正确、及时执行冲击治疗并观察用药效果及不良反应，治疗期间应倾听患者主诉，观察患者大便颜色，警惕应激性消化道溃疡的发生。

2.2.8.4 感染：肾移植术后患者需要长期使用激素和免疫抑制剂，机体抵抗力较低，极易发生各种致病菌感染，其中肺部感染是术后常见并发症，该病发病隐匿、种类繁多、进展迅猛、病情危重，是造成患者术后死亡的最常见原因，病死率高达70.0%［6］。感染主要以预防为主，对于痰液、咽拭子、尿液等行常规细菌、真菌培养，使用抗菌药物消除潜伏的感染病灶。密切监测患者体温变化，及时发现感染先兆；加强保护性隔离，严禁患者家属探视，保持病房的通风，并使用紫外线灯管照射进行空气消毒；做好各项基础护理工作，卧床期间翻身、拍背，指导患者进行深呼吸和有效咳嗽，咳嗽时协助按压伤口部位，减轻疼痛，痰液黏稠者可给予雾化吸入，促进排痰，预防肺部并发症。

2.2.8.5 尿瘘：为肾移植术后 1 个月内常见的并发症之一，并且严重影响移植肾的功能，甚至导致移植肾的丢失［7-8］。 最新的研究报道了肾移植术后1个月内尿瘘的发生率为3% ～ 5%［9］。常见临床表现：尿量减少或突然无尿，发热，移植肾区局部疼痛，伤口渗出液增多、周围皮肤水肿等。发现异常应立即报告医生进行对症处理，充分引流尿液，伤口及时换药，及时应用抗菌药物预防或控制感染，必要时行手术修补治疗。

3 健康指导

3.1 饮食运动：术后饮食配方应考虑蛋白质的摄入、脂肪的组成及钙磷和维生素D的摄入，以“低糖、低钠、低脂肪、高维生素和适量优质蛋白（动物蛋白）及维持理想体重”为原则，术后体重最好维持在低于标准体重的5%范围内。注意饮食卫生，避免浓茶、咖啡、刺激性调味品，禁酒、戒烟。切莫服用补药，如人参、蜂胶等传统补品。使用环孢素患者70%可发生痛风，应少食高嘌呤类食物。适当的活动和锻炼对于肾移植患者的康复具有十分重要的作用。因移植肾位于腹壁下，位置表浅，没有骨骼肌肉的保护，易受到外力的撞击发生损伤，因此护理人员应给予患者科学合理的活动指导，活动应量力而行，如散步、慢跑、打太极拳等，活动时应注意保护移植肾，注意劳逸结合。

3.2 服药指导：肾移植术后患者需终生服用免疫抑制剂，因此加强患者的用药指导非常重要。首先，向患者讲解坚持服用免疫抑制剂的目的及重要性，严格按医嘱服药，严格遵守服药的方法、时间及剂量，避免错服及漏服，嘱其切勿擅自增减药量或停服，以免诱发排斥反应或导致药物中毒。忌用提高免疫功能的食品及保健品，如黑木耳、红枣、蜂王浆及人参鹿茸等，以免降低免疫抑制剂的作用，引起排斥反应。因葡萄柚汁与免疫抑制剂会产生交互作用，建议不要服用。其次，应嘱患者定期复查药物浓度，根据医生的意见对免疫抑制剂进行调整。

3.3 预防感染：向患者讲解消毒隔离知识，外出应佩戴口罩，避免交叉感染；如遇到流感、流脑、肝炎等传染病流行季节，应避免或减少去公共场所；注意防寒保暖，避免感冒的发生。每日消毒房间，保持室内空气流通，尽量避免使用空调。不宜饲养宠物，防止动物传播的病原体感染。注意个人卫生，及时发现感染征兆，立即就医。

3.4 自我监测：指导患者养成良好的生活习惯，每日测量体重、血压、体温、尿量等并做好记录。体重测量应在清晨大小便后、早餐前测量，测血压前须休息10 ～ 15 min。指导患者识别排斥反应信号，如出现体温升高、尿量减少、血压升高、体重增加、移植肾区胀痛等症状时,提示排斥反应的发生，不可擅自处理，应立即就诊。

3.5 定期复查：肾移植患者术后的排斥监测是一个长期过程，各项体征指标的监测结果，对治疗方案尤其重要。肾移植患者术后1个月每周复查1次，第二个月每两周复查1次，6个月以后每个月复查1次，以后视情况延长间隔时间，复查项目包括：血药浓度、血尿常规、肝肾功能等，出现异常情况及时与医务人员联系。