某院甲乳疝科抗菌药物预防使用医嘱审核分析及干预措施

翟文勇 张娅楠 李婷

[摘要] 目的 了解某院甲乳疝科甲乳疝手术围术期抗菌药物预防性应用情况，探讨其合理性，为临床合理用药提供参考。方法 随机抽取该院2018年5月—2019年5月甲乳疝科甲乳疝手术出院病例210例，对围术期抗菌药物预防性应用情况及其合理性进行评价与分析。结果 210例患者中180例预防性应用抗菌药物，抗菌药物使用率为85.71%;药物品种选择最多的为氟喹诺酮类的左氧氟沙星（60例，占33.33%），其次是头霉素类的头孢西丁（57例，占31.67%）;给药时间在术前0.5～1 h的有180例，占100.00%;33.33%的患者使用疗程在24 h内;无联合用药的病例。结论 该院甲乳疝科甲乳疝手术围术期预防性应用抗菌药物存在用药指征把握不严，药物品种选择不当等严重问题，应加强抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物临床的合理应用。

[关键词] 甲乳疝科;抗菌药物;医嘱审核;合理用药

[中图分类号] R9 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）12（a）-0006-04

Examination and Analysis of Preventive Use of Antibiotics in a Hospital

ZHAI Wen-yong， ZHANG Ya-nan， LI Ting

Department of Pharmacy， Xuzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Xuzhou， Jiangsu Province， 221000 China

[Abstract] Objective To understand the preventive application of antibiotics in the perioperative period of a chyle in a hospital， and to explore its rationality and provide reference for clinical rational drug use. Methods A total of 210 patients with medical records from the Department of Achilles tendon rupture from May 2018 to May 2019 in the hospital were randomly selected. The preventive application and rationality of perioperative antibiotics were evaluated and analyzed. Results Of the 210 patients， 180 were prophylactic antibiotics， and the antibacterial use rate was 85.71%. The most selected drug fluoroquinolone was levofloxacin （60 cases， accounting for 33.33%）， followed by cefoxitin（57 cases， accounting for 31.67%）; 180 cases of administration time 0.5-1 h before surgery， accounting for 100.00%; 33.33% of patients used the treatment within 24 h; no medical history of combined medication. Conclusion The preventive application of antibiotics in the perioperative period of the surgical treatment of thyroid sputum in our hospital is serious， such as poor grasp of medication indications and improper selection of drug varieties. It is necessary to strengthen the clinical application management of antibacterial drugs and promote the clinical rationality application of antibacterial drugs.

[Key words] Aphididae; Antibacterial drugs; Medical review; Rational use of drugs

2018年6月29日國家卫生健康委员会等三部门发布了《医疗机构处方审核规范》（国卫办医发〔2018〕14号），《规范》明确要求：医院所有的处方都必须经药师审核通过后，才能进入收费、调配环节，没有经过药师审核的处方不得收费和调配，文件同时规定：处方审核工作的第一责任人是药师。

甲乳疝手术是指甲状腺手术、乳腺手术、腹股沟疝修补术，属于Ⅰ类清洁切口手术。2015版《抗菌药物临床应用指导原则》（以下简称《指导原则》）规定：甲状腺、乳腺、疝切除术等Ⅰ类清洁切口手术原则上不预防使用抗菌药物[1]。作为医院药师肩负着全院住院患者的医嘱审核工作，为规范该院甲乳疝等Ⅰ类清洁切口的抗菌药物合理应用，该文回顾性分析甲乳疝科2018年5月—2019年5月的医嘱，探究其预防使用抗菌药物的合理性，并对不合理使用情况提出干预措施，为医院下一步实行更严格的抗菌药物管理提供依据，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

从该院HIS系统中，随机抽取该院甲乳疝科出院病历210份，其中甲状腺手术51例，乳腺手术78例，腹 股沟疝手术81例。

1.2  方法

依据2015版《抗菌药物临床应用指导原则》（以下简称《指导原则》）等相关指导文件，结合该院甲乳疝科实际情况，制定医嘱评价标准，评价甲乳疝科手术预防使用抗菌药物在预防使用率、适应证、品种选择、预防时机、预防疗程、联合用药等方面的合理性。

2  结果

2.1  预防使用率及适应证

210例甲乳疝科手术中，预防使用抗菌药物的有180例，抗菌药物预防使用率为85.71%，其中腹股沟疝手术预防使用率最高，为100.00%，见表1。180例预防使用抗菌药物的病例中，只有45例具备用药指征，如高龄、癌症、糖尿病等危险因素，占25.00%。根据《指导原则》的规定：甲状腺手术、乳腺手术、腹股沟疝修补术属于原则上不预防使用抗菌药物的手术类型，预防使用率要在5%以下[1]。但是该院平均预防使用率高达85.71%，超过《指导原则》要求。提示临床科室应严格把握甲状腺手术、乳腺手术、腹股沟疝修补术等Ⅰ类清洁切口预防用药使用指征。

表1  甲乳疝科手术预防使用抗菌药物比例

2.2  预防用药品种选择

180例预防使用抗菌药物的病例中，使用的品种共涉及5类6个品种，使用频率最高的是氟喹诺酮类的左氧氟沙星（60例，占33.33%），其次是头霉素类的头孢西丁（57例，占31.67%）和β-内酰胺酶抑制剂类的哌拉西林钠他唑巴坦钠（54例，30.00%）。预防用药品种选择见表2。

表2  预防用药品种的选择

2.3  预防给药时机及疗程

180例预防使用抗菌药物的病例中，预防给药时机为术前0.5～1 h的180例，合格率100.00%。24 h内停药的有60例，占33.33%;疗程>24 h的120例，占66.67%。见表3。

表3  预防给药时机及疗程分布

2.4  联合用药

210例甲乳疝科手术中，抗菌药物应用为180例，全部为单一品种预防用药，无联合用药病例。

3  讨论

3.1  抗菌药物预防使用率

甲乳疝科的甲状腺手术、乳腺手术、腹股沟疝手术属于Ⅰ类清洁切口手术。按照《指导原则》：Ⅰ类切口手术一般无需预防使用抗菌药物，只有在存在感染危险因素时才考虑预防使用抗菌药物，常见的感染危险因素包括：手術时间长、手术范围大、涉及重要脏器的手术、高龄、糖尿病、营养不良、异物植入等[2-5]。而且甲状腺手术、乳腺手术、腹股沟疝手术属于《指导原则》里规定的原则上不预防使用抗菌药物的手术，特殊情况下使用，总预防使用率要在5%以下。该院抽取的210份甲乳疝手术的病例中，抗菌药物预防使用率为85.71%，远高于《指导原则》要求的不超过5%。180例预防使用抗菌药物的患者中，具备用药指征的有45例，占25.00%，其余患者均不存在用药指征[6-9]。在甲乳疝科抗菌药物的管理中，应进一步加强对七大手术的用药指征的严格管理，尽量避免无指征预防使用抗菌药物。

3.2  抗菌药物的品种选择

围手术期预防使用抗菌药物的品种选择，应该根据手术部位最可能出现的污染菌种类、切口的类别、抗菌谱及药代动力学等因素综合考虑，根据2015版《指导原则》，甲状腺手术、乳腺手术、腹股沟疝手术应选择一二代头孢菌素作为预防用药，头孢菌素过敏者可以选择克林霉素。

该研究结果表明，甲乳疝科手术预防用药选择最多的是左氧氟沙星，其次是头孢西丁和哌拉西林钠他唑巴坦钠。医生没有按照《指导原则》推荐的品种选用，随意性和盲目性很大。按照《指导原则》的要求：氟喹诺酮类药物只能作为泌尿系统手术的预防用药，不得作为其他外科围手术期预防用药[1]。

头霉素类主要针对革兰氏阴性菌、厌氧菌，一般作为妇产科、肝胆系统、消化道手术的预防用药，不用于甲乳疝科手术的预防用药。哌拉西林/他唑巴坦属于β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂，属于广谱抗菌药物。他唑巴坦加入哌拉西林成为复方制剂后，对因产β-内酰胺酶而对β-内酰胺类药物耐药的细菌产生抗菌作用，扩大了抗菌谱，增强了抗菌活性。但是哌拉西林/他唑巴坦只作为治疗用药使用，一般不用作预防用药，所以选择哌拉西林/他唑巴坦作为预防用药不合理[10]。

该院甲乳疝科手术预防使用抗菌药物选择的品种，都不是《指导原则》推荐的一二代头孢菌素，说明该院甲乳疝科医生对手术部位常见污染菌认识不清，对抗菌药物的抗菌谱比较模糊，应加强对《指导原则》等文件的学习，合理选择预防用药品种，使抗菌药物预防用药品种选择的合格率提高到《指导原则》要求的90%以上。

3.3  预防用药的时机和疗程

《指导原则》规定，预防用药的时机应在皮肤、黏膜切开前0.5～1 h内给药，在输注完毕后开始手术。甲乳疝科是该院手术科室执行预防用药时机最好的科室，全部都是在术前0.5～1 h，在手术室给药，合格率为100.00%。Ⅰ类切口手术预防用药疗程应不超过24 h，延长预防用药时间，并不能进一步提高预防效果，而且会增加耐药菌的产生。抽查的病例显示，只有33.33%的患者预防用药的疗程可以控制在24 h内，应控制清洁手术预防用药疗程，距离国家卫健委要求的预防用药疗程合格率在90.00%以上还有一定的差距。

3.4  联合用药

《指导原则》规定，Ⅰ类切口手术应尽量选择单一品种的抗菌药物进行预防用药，避免不必要的联合应用。该院甲乳疝科预防用药全部为单一品种预防用药，无联合用药的病例，合格率100.00%。

4  该院抗菌药物管理干预措施

4.1  明确各级抗菌药物管理的责任人

《抗菌药物临床应用管理办法》明确规定：全院抗菌药物临床应用管理的第一责任人是院长，而临床科室主任是本科室抗菌药物临床管理第一责任人，因此为进一步提高该院抗菌药物临床应用管理的水平，促进抗菌药物合理使用，院长与各个临床科室签订抗菌药物合理使用责任状，要求临床科室完成抗菌药物各项检查指标，并且把责任状的考核作为科室绩效考核的重要依据。

4.2  建立抗菌藥物使用情况排名、公示、诫勉谈话制度

为提高该院抗菌药物临床合理使用水平，对不合理用药的行为及时干预，建立了全院抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度。

该院自2012年起，联合徐州市云龙区人民检察院，建立了抗菌药物临床使用“三色预警”制度，通过信息化手段促进抗菌药物的合理使用，预防医疗系统的职务犯罪：依据抗菌药物的使用量，通过医院HIS系统平台，以“红黄蓝”三种颜色为标识，医院每月对全院抗菌药物的使用量排名予以亮灯提示：蓝色为提醒，黄色为警报，红色为需要介入。对连续3次亮红色的抗菌药物供应商，进行异常情况调查，并进行相应处理;对连续亮灯的临床医生进行公示、诫勉谈话等，必要时限制其抗菌药物的处方权使用。

实施抗生素“三色预警”机制以来，该院抗生素使用量明显下降，抗生素销售额每年下降超过10%，取得了很好的效果。

4.3  提高抗菌药物处方、医嘱点评的覆盖率

该院成立了抗菌药物处方、医嘱点评工作小组，工作组成员由药剂科、医务处、院感科等相关专业、具有中级以上技术职称的人员组成，由药剂科具体负责抗菌药物的处方、医嘱点评工作。

药剂科会同医疗管理部门对每月的处方医嘱点评结果进行审核，定期公布处方医嘱点评结果，并在每月的考核通报上公示不合理处方医嘱名单，对不合理使用抗菌药物前10名的医生，进行全院通报公示和诫勉谈话，并对每位开具不合理处方医嘱的医生进行适当的经济处罚，对处方医嘱质量长期保持较好的医师，在年终评优中优先。处方、医嘱点评结果作为科室和医务人员绩效考核的重要依据。

4.4  加强抗菌药物合理使用的培训

该院每月开展一次抗菌药物科学化管理多学科诊疗协作组，针对临床科室处方、医嘱中存在的问题进行培训，每个科室临床医生、护士都要积极参加抗菌药物合理使用的培训;同时在医院“三基”考试中，增加抗菌药物合理使用的相关考点，考试合格后授予抗菌药物处方权。

5  总结

该院甲乳疝科的甲乳疝手术，围术期抗菌药物的预防使用给药时机、地点、疗程相对规范，但是预防用药的指征把握不严格，预防使用率较高，而且预防用药的药物品种选择不合理的现象很严重。针对甲乳疝科的临床实际情况，该院应进一步加强抗菌药物管理制度的完善，严格执行科室责任状所签订的控制目标，加强绩效考核的力度，同时针对甲乳疝科开展专门的抗菌药物使用的培训，使临床医生树立合理使用抗菌药物的意识，促进抗菌药物的合理使用，使该院的抗菌药物管理水平再上新台阶。

[参考文献]

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（收稿日期：2019-09-03）