音乐疗法治疗脑卒中的进展与展望

孔翎宇，高汉义, ，高 强，王向前，王 莹，张 琪

1.潍坊医学院康复医学院，山东 潍坊 261053

2.潍坊医学院附属医院康复医学科，山东 潍坊 261031

音乐疗法作为一种新兴的治疗手段，因其具有多学科理论和实践基础，适用人群广泛且治疗风险低，目前已逐渐应用于中枢神经系统疾病的临床治疗[1-3]。音乐疗法通过系统化干预，在中枢神经系统的改建和重塑中发挥着积极的作用，能够加速中枢神经系统疾病患者的康复进程[4]。国内外报道音乐疗法治疗脑卒中患者的案例也不断增多，具体的治疗方式各有不同。本文对音乐疗法治疗脑卒中的最新进展进行综述，并对未来发展进行展望。

1 音乐疗法的起源

世界范围内音乐疗法的历史悠久。西方音乐疗法的历史可追溯至公元前600 年的古希腊时期，当时在特定的场所有专职人员通过咏唱圣歌的方式为情绪紊乱的患者提供治疗。亚里士多德和柏拉图认为音乐对调节情绪有着重要的作用，奥雷利安努斯强调应对治疗精神狂躁患者所使用的音乐进行慎重选择。因此，一般认为采用音乐疗法的先驱者是古希腊人[5]。

音乐疗法作为一种非药物治疗手段，已获得越来越多的认可。第二次世界大战后，音乐家为饱受战争创伤的军人演奏乐曲，抚慰了军人的情绪，产生了积极的影响。医疗领域对音乐疗法有了日益增多的专业需求，音乐疗法自此正式进入医疗领域。1944 年，美国密歇根州立大学创建了世界上第一个音乐治疗学位项目。随后，由美国政府创立的美国国家音乐治疗协会（National Association for Music Therapy）和美国音乐治疗协会（American Association for Music Therapy）为音乐疗法的发展带来了深远的影响[6-7]。

相较于国外音乐疗法的发展，中国音乐疗法的系统性发展时间并不长，但中国采用音乐治疗疾病的历史却十分悠久，甚至最早可追溯至数千年前的原始社会。《黄帝内经》首次将五音引入医疗领域。《灵枢·五音五味》详细描述了如何采用宫、商、角、徵、羽5 种不同的音节治疗疾病，同时基于阴阳五行学说将五音与人体的五脏五志进行有机结合，创立了中医学独特的音乐疗法，逐渐发展成中医音乐疗法[8]。1988 年，中国开始设立音乐治疗专业，此后又成立了中国音乐治疗学会（Chinese Music Therapy Association），上述举措促进了五行音乐疗法理论的系统化，为推动中医音乐疗法奠定了基础，加速了中国音乐治疗事业的发展[1]。

2 音乐疗法的定义和分类

2.1 音乐疗法的定义

音乐疗法是一门涉及医学、心理学和物理学等诸多学科的新型边缘交叉学科。不同的音乐治疗组织采用不同的解读方式，基于不同的分析角度，各自确立了音乐疗法的定义。作为中国音乐治疗学的创始人，张鸿懿教授认为音乐疗法以心理治疗的理论和方法为基础，应用音乐特有的生理和心理效应，使求治者在音乐治疗师的共同参与下，通过专门设计的音乐行为，经历音乐体验，从而达到消除心理障碍、恢复或增进身心健康的目的[9]。美国音乐治疗协会将音乐治疗定义为“音乐治疗是根据临床医学和循证医学要求进行的音乐干预，通过制定个性化治疗方案，在音乐治疗师的指导下实现最终的治疗目标”。目前，国内外公认的是美国著名音乐治疗学家Bruscia 的观点，即“音乐治疗是一个系统的干预过程，在这个过程中，治疗师利用音乐体验的各种形式，以及在治疗过程中发展起来的、作为治疗动力的治疗关系，帮助被帮助者达到健康的目的”。

通过回顾近年来国内外已经发表的有关音乐疗法的临床案例，可以发现音乐疗法与临床治疗的关联日益密切，越来越多的临床研究证实音乐疗法可以通过共振以及音调的调节等方式，对患者的神经系统产生影响，进而发挥积极的治疗作用[6]。已有许多研究揭示了音乐疗法的治疗机制，使其定义不再仅仅局限于传统的心理学领域，而是得到了不断地更新与拓展。

2.2 音乐疗法的应用形式分类

音乐疗法的应用形式主要包括被动式音乐疗法、主动式音乐疗法、即兴式音乐疗法、结合式音乐疗法。

2.2.1 被动式音乐疗法

被动式音乐疗法又被称为接受式音乐治疗，是中国目前采用的音乐疗法的主要应用形式。通过让患者收听经个体化筛选的音乐，让患者在音乐刺激下实现潜意识的调动，并在治疗师的指导下，让患者通过联想或想象，重新认识自我，从而达到平衡心理障碍、消除精神疾病的目的[10]。

2.2.2 主动式音乐疗法

主动式音乐疗法又被称为参与式音乐治疗。患者通过直接参与音乐活动，在演唱或表演的过程中完成治疗。通过这一参与过程，不仅可以改善患者的行为障碍，还可以帮助患者抒发个人情感，促进与周围人群的交流，改善人际关系，对其重返社会具有积极的推动作用。

2.2.3 即兴式音乐疗法

即兴式音乐疗法是国外常用的音乐治疗方式，包括音乐心理剧和奥尔夫即兴创作法等。在治疗师的引导下，患者通过随心所欲地演奏乐器，释放个人情绪，并在演奏中强化肢体的协调性。在这一演奏过程中，可以帮助患者培养良好的心理素质，提高其心理机能，充分发挥其心理潜力[11]。

2.2.4 结合式音乐疗法

结合式音乐疗法是在综合音乐的自身特点后，将音乐与特定疗法相结合而产生的特殊治疗方式，例如音乐电疗法和音乐声波循经按摩疗法，或者将音乐疗法与其他疗法相结合，通过联合治疗以实现最佳疗效，例如音乐运动疗法综合了运动疗法和音乐疗法2种治疗手段，取得了良好的临床治疗效果[12]。

3 音乐疗法治疗脑卒中

3.1 音乐疗法对中枢神经系统的作用机制

目前认为，音乐产生的共振是音乐治疗的关键，共振包含了脏器与细胞的振动。当音乐产生的共振与人体脏器正常活动中产生的振动一致时，便会带来积极的影响，有助于维持人体内环境的稳定[6]。朱镛连[13]认为，脑的可塑性与脑部不同部位分泌的神经递质之间存在着密切的联系。人体不同部位对共振的敏感度存在差异，中枢神经系统对共振的敏感度较高。因此，音乐对中枢神经系统的刺激能够使患者产生强烈的情感反应，即“寒颤”感，触发纹状体中多巴胺的定向释放，使中枢神经系统病变患者获得积极的情绪收益，改善其认知功能，同时相应地调节儿茶酚胺和细胞因子的分泌。不仅如此，心率、呼吸、脑部血流供应以及其他激素（例如皮质醇和催产素）的分泌水平也会得到相应的调节，从而促进神经系统的改建和重塑[13-16]。

《灵枢·五音五味》认为百病生于气，止于音。其中，“气”不仅指情绪，还指五脏之气，即利用特定的音乐，通过音乐与五脏之间的互动和共鸣，对人体之气进行调节和疏导，实现健运脏腑、调理气血、舒畅情志的治疗目的[17]。由此可见，传统中医学对音乐疗法的治疗原理已有了一定的认识，并已尝试从五音之中寻找与脏器之间存在最佳共鸣的音调，对患者进行治疗。

3.2 脑卒中患者的功能障碍与音乐疗法

脑卒中患者的功能障碍主要包括运动功能障碍、感觉功能障碍、认知障碍、情绪障碍、言语和语言障碍、吞咽障碍、排泄障碍以及心肺障碍等。脑卒中作为中枢神经系统的常见疾病，其高致残率的特点使得大部分患者长期遗留一定的功能障碍，对其生活质量带来严重的影响。同时，脑卒中的发生并非孤立，常伴有其他并发症的发生，这使得脑卒中的治疗和康复更加复杂[18-19]。HOLMES[20]采用靶向音乐疗法治疗脑卒中等神经系统疾病，以帮助改善患者的功能缺失，在音乐治疗过程中获得强化的人体功能会延续至正常生活中。朱春梅等[21]采用音乐疗法治疗脑卒中患者取得了较好的临床疗效。无论是现代西方医学，还是传统中医学，采用音乐疗法治疗脑卒中功能障碍的研究均证实，将音乐疗法应用于脑卒中治疗是切实可行且有效的。

3.2.1 音乐疗法对脑卒中患者上肢功能的改善作用

出现肢体功能障碍的脑卒中患者，其上肢功能受损表现较下肢更为显著，且上肢对治疗的敏感度相对较低，这与手部神经的分布密集以及主导精细运动有关，因此上肢功能的康复已成为脑卒中康复的重点和难点[22-24]。

目前，对于脑卒中患者上肢康复采取的干预措施主要包括中枢神经干预和外周神经干预2 类。李晁金子等[25]将30 例脑卒中患者分为治疗组和对照组，2 组患者均接受常规治疗，治疗组患者同时接受主动式音乐疗法；结果显示，治疗后2 组患者的简易上肢功能检查（Simple Test for Evaluating Hand Function，STEF）评分均较治疗前提高，且治疗组的STEF 评分增加幅度更大。李晁金子等[25]认为，外周神经干预策略中的改良强制性运动疗法（modified constraint-induced movement therapy，MCIMT）和生物反馈疗法分别借助运动训练和外界刺激对患者的运动功能和协调性进行改善，而主动性音乐疗法则兼顾了2 者的优点。梅娜[26]将60例脑卒中患者随机分为常规组、改良组和联合组，其中常规组患者接受常规治疗，改良组患者接受改良强制运动疗法，联合组患者在接受改良强制运动疗法的基础上联合音乐疗法，结果显示联合组和改良组患者上肢功能的Fugl-Meyer 运动功能评分和Barthel 指数均高于常规组，其中联合组优于改良组，由此认为改良强制运动疗法联合音乐疗法可以显著改善脑卒中患者的上肢功能。TONG 等[27]对30 例脑卒中患者采用音乐支持疗法，发现在接受4 周治疗后，音乐组患者完成Wolf 运动功能测试量表的时间和动作质量均显著优于静音组，且音乐组患者大多可以独立地完成演奏任务，由此说明在运动训练中加入适当的音乐干预可以进一步增加治疗获益。屈菲等[28]采用针刺疗法联合体感音乐疗法（针对性地播放五行音乐），发现接受联合治疗的脑卒中患者的上肢改良Ashworth 量表评分显著降低，由此证实针刺疗法联合体感音乐疗法可以降低脑卒中患者上肢的肌张力，并提高其上肢运动功能。

3.2.2 音乐疗法对脑卒中患者下肢功能的改善作用

大多数脑卒中患者存在步行功能障碍，主要表现为步速减慢以及步态-空间参数异常[29]。音乐疗法中的节奏性听觉刺激（rhythmic auditory stimulation）对于改善步态有其独特的作用。施磊等[30]对步态训练联合节奏性听觉刺激改善脑卒中患者步态的作用开展了Meta 分析，发现步态训练联合节奏性听觉刺激可以增加患侧步长和步幅，提高步频和步速，并且改善步态对称性，相较于单纯的步态训练，可以获得更为显著的治疗效果。CHA 等[31]将20 例慢性脑卒中患者随机分为2 组，分别接受节奏性听觉刺激治疗和常规步态训练，结果显示节奏性听觉刺激治疗组患者的患侧步幅和患侧支撑相均有显著改善（P＜0.05），Berg 平衡量表评分和脑卒中专用生活质量量表（Stroke Specific Quality of Life Scale）评分均有显著提高。赵秋云等[12]采用音乐运动疗法对32 例脑卒中患者进行治疗，结果发现音乐运动疗法组患者的Holden 步行功能分级显著提高，并且200 m 步行测试后的Borg 疲劳量表评分低于运动疗法组，证实音乐疗法在改善步行能力的同时，还具有调节患者主观疲劳感的作用。邓凤[32]将五行音乐中的的徵调应用于脑卒中患者的治疗，在患侧膝关节屈伸且发生最大等长收缩时，对主动肌和拮抗肌的积分肌电（integrated electromyography）值进行分析，并计算协同收缩率（co-contraction ratio）；结果发现，在最大等长收缩时，主动肌的积分肌电值增加，而协同收缩率下降，其中积分肌电值与主动肌的肌力呈正相关，协同收缩率与肌肉痉挛程度呈负相关，由此证实徵调音乐不仅能够促进脑卒中患者下肢运动功能的恢复，对肌肉痉挛也具有一定的缓解作用。

3.2.3 音乐疗法对脑卒中患者言语功能的改善作用

失语症是脑卒中的常见并发症，与大脑语言中枢受损密切相关。根据大脑损伤部位的不同，患者常伴有不同程度的言语表达和阅读书写能力的下降。传统观点认为，语言的处理中枢与音乐的处理中枢是相互独立的，但近期研究表明神经中枢对语言的处理不仅局限于Broca 区和Wernicke 区，与音乐处理区域产生重叠的其他区域也会发挥作用。国内外研究发现，对受损的语言符号系统采用适当的听觉刺激，可以有效地促进患者语言功能的恢复，由此证实音乐疗法对失语症具有一定的改善作用[33-35]。章丽雅[36]在言语训练的基础上，对治疗组患者实施介入主动式及被动式音乐疗法，并在治疗后1 个月和3 个月时对患者的失语商（aphasia quotient）进行评估，结果显示言语训练联合音乐疗法的远期疗效更优。RAGLIO 等[37]对慢性期脑卒中失语患者进行分组治疗，其中治疗组患者接受即兴式音乐疗法，结果发现即兴式音乐疗法对患者的言语功能具有一定的改善作用，证实脑卒中引发的失语症即使进入慢性期，也可以通过音乐疗法缓解失语症的症状。

在中医五行音乐疗法中，徵调音乐属火通心，可以促进人体的气机上行，补心气，通血脉，活络祛瘀，改善脏腑功能，有助于语言功能的恢复。张虎等[38]联合针灸和五行音乐疗法，发现可以提高脑卒中患者的自发言语能力、理解能力和复述能力，由此认为徵调音乐对失语症有着积极的治疗作用。蔡丽娇[39]的研究也证实在失语症的联合治疗方案中，采用徵调音乐较西洋音乐可以取得更加显著的疗效。

3.2.4 音乐疗法对脑卒中患者认知功能的改善作用

认知障碍会对脑卒中患者的生活质量带来广泛的不良影响，包括记忆力衰退、注意力下降以及学习功能减退等，部分患者还会出现自理能力的下降，因此改善认知功能是脑卒中康复的重要内容之一。音乐疗法是一项新的康复治疗技术，旨在通过音乐调节神经兴奋性和人体内循环，从而发挥治疗作用，帮助恢复患者的认知功能[40]。针对音乐疗法治疗认知障碍，FOTAKOPOULOS 等[41]开展了一项前瞻性研究，结合语言指导和持续性视觉演示，在音乐背景下对患者进行团体训练，并在训练结束后采用简易智力测试量表对患者的认知水平进行评估，结果证实在有声环境和体感性音乐背景下，脑卒中患者的认知功能有显著改善。施伯瀚等[42]在常规康复的基础上，对单侧忽略脑卒中患者综合采用多种音乐治疗方式，并采用凯瑟琳-波哥量表（Catherine Bergego Scale）对单侧忽略程度进行评估，结果显示患者的空间认知能力获得了显著的改善。

3.2.5 音乐疗法对脑卒中患者情绪障碍的改善作用

脑卒中患者常会发生情绪障碍，严重者可出现抑郁，但易被其他功能障碍引发的临床症状所掩盖而导致漏诊。有研究证实，脑卒中后使用抗抑郁药对预防抑郁的发生或改善抑郁症状无显著效果，但音乐疗法在改善情绪方面具有独特的优势[43]。JUN 等[44]证实音乐运动疗法可以同时改善脑卒中患者的肢体功能和情绪水平。邹慧华等[45]对五行音乐疗法介入治疗研究进行Meta 分析，结果显示五行音乐疗法在一定程度上可以改善脑卒中患者的焦虑和抑郁情绪。

4 小结与展望

4.1 音乐疗法在临床应用中存在的问题

目前，国内外采用音乐疗法治疗脑卒中的病例报道及其病例数已不少，大多数临床医师对音乐疗法的作用机制及疗效持肯定态度，但在实际治疗中也存在一定的问题。ELSNER 等[46]认为，病例选择以及采取的训练方式及训练精度均会影响音乐疗法的治疗效果，因此研究人员应对音乐疗法的介入方式和时机进行详细的描述。MAGEE 等[3]指出，迄今为止已发表的研究所提供的证据的质量，尚无法为音乐疗法的临床疗效提供足够的支持。此外，大部分的国内外研究均聚焦于音乐疗法对于改善某一种功能障碍的疗效，而未对音乐疗法的不良反应进行论述。由于目前尚未完全阐明音乐疗法的机制以及研究设计的不足，因此阻碍了音乐疗法在临床上的进一步应用。KAMIOKA等[4]认为，今后的音乐疗法研究应注重于评估其远期效应、音乐干预的共识、剂量-效应关系、音乐疗法的成本以及音乐疗法检查项目的开发等。

4.2 音乐疗法的展望

从临床治疗的角度来看，在神经系统疾病的常规治疗中联合音乐疗法，能够取得更为积极的疗效。随着研究的不断深入以及理论的不断完善，有望建立规范的音乐疗法模式，使其成为临床处理神经系统损伤性疾病的常规方法之一。随着中国社会老龄化程度的加剧以及各种慢性病负担的日益加重，基层医疗机构需要有简单可行的长期治疗方法。鉴于音乐疗法的成本低廉，受环境的限制较小，且易于实施，因此在社区-家庭康复模式中，是一种值得推广的康复治疗手段。