1例超高龄病人双侧臀部4期压力性损伤护理体会

压力性损伤是指皮肤和(或)皮下组织的局部损伤,通常位于骨突出部位,或与医疗器械和其他器具相关,可表现为皮肤完整或开放性溃疡,并伴有疼痛。 我科室于2019年2月收治了1例94岁双侧臀部压力性损伤的病人,在对该病人进行充分评估后,积极治疗基础疾病的同时,采用分次少量保守性锐器清创及功能性敷料的使用,创面愈合良好,现报道如下。

1 病例

病人,男,94岁,处于脑干梗死后遗症植物状态,合并甲状腺功能减退、左侧股骨颈骨折自然愈合状态等基础疾病。病人因长期卧床,在家中护理不当,双侧臀部出现压力性损伤,于2019年2月入住我科,入院时平车推入病房,二便失禁,两肺呼吸音清;Barthel指数评分:0分,完全依赖他人;格拉斯哥昏迷指数(GCS)评分:7分;瞳孔等大等圆,直径3 mm,对光反射迟钝。查体见左侧臀部4 cm×6 cm压力性损伤(呈干酪样坏死,无法判断深度),创面100%黑色组织覆盖,少量渗液,创面周围皮肤发红,皮温增高,为不可分期压力性损伤;右侧臀部4 cm×5 cm×3 cm压力性损伤,骨膜外露,为4期压力性损伤。入院后予完善相关检查,血常规提示:C反应蛋白(CRP):42 mg/L;白蛋白:29.5 g/L。予抗感染、促进神经因子修复、改善脑供血、纠正低蛋白血症等对症治疗。病人双侧臀部压力性损伤予请我院伤口护理小组会诊,与病人家属进行沟通,考虑病人为超高龄,且一般情况较差,建议病人家属考虑负压封闭伤口治疗,家属拒绝,最终确定采用分次保守性锐器清创联合各类功能敷料的使用促进创面愈合。

2 护理

2.1 一般护理

2.1.1 体位与休息:病人使用气垫床,定期检查气垫床的软硬度,确保其正常工作;确保有效翻身,选择合适的支撑用具,避免使用气垫圈。由于该病人双侧均有压力性损伤,采用左侧、平卧、右侧体位交替翻身,一般2 h翻身1次,受压部位翻身后皮肤发红处如30 min仍未减退,则增加翻身频次[1]。保持床铺清洁干燥、平整无异物;骨隆突处使用减压贴进行预防性保护措施。

2.1.2 皮肤护理:每日予病人温水擦浴保持皮肤清洁,衣物及床单及时更换,如病人皮肤干燥,选用无香精中性润肤露涂抹; 该病人二便失禁,重点做好会阴部皮肤护理,及时清除排泄物,避免使用含酒精、香精及润肤等成分的湿纸巾擦拭,使用温开水软毛巾清洗后充分晾干,如肛周及会阴皮肤出现浸渍皮损,给予造口粉和(或)3M液体敷料喷涂予局部保护[2]。

2.1.3 营养支持:该病人长期鼻饲饮食,经我院营养师会诊后每日予1500 mL肠内营养制剂,确保病人每日营养所需。定期复查血常规,病人住院期间白蛋白维持在29.5～36.7 g/L。

2.2 压力性损伤护理 首次清创后病人左侧臀部压力性损伤体积:5 cm×8 cm×3 cm,基底部大于75%黄色脂肪组织覆盖,小于25%红色组织,可见肌肉暴露;右侧臀部压力性损伤体积:4 cm×5 cm×3 cm,基底部大于75%红色组织,小于25%黄色组织,可见骨膜暴露,双侧均为4期压力性损伤。

分次局部清创后,病人左侧臀部充分清洗后予百克瑞湿敷促进脂肪液化;右侧臀部继续使用无菌生理盐水清洗创面及周围皮肤,无菌剪刀分次清除坏死组织,内层敷料选用藻酸盐银离子敷料抗感染吸收渗液促进肉芽组织生长,外层予无菌棉垫覆盖,隔日换药。6周后病人左侧臀部压创体积为3.5 cm×6 cm×3 cm;右侧为2.8 cm×2.5 cm×2 cm,双侧创面基底部均为100%红色组织,大量渗液,无异味,周围皮肤无浸渍,内层敷料改用藻酸盐敷料,2～3 d换药1次。

9周后病人双侧臀部创面体积较前明显缩小,中等量渗液,内层敷料为藻酸盐敷料及美盐交替使用,外层予无菌棉垫覆盖,换药频次为每周2次。12周后病人左侧臀部创面体积缩小为2.5 cm×5 cm×2.5 cm,中等量渗液;右侧创体体积缩小为0.5 cm×0.3 cm×0.5 cm,少量渗液,双侧创面基底部均为100%红色组织,无异味,周围皮肤无浸渍,左侧创面内层用藻酸盐敷料,外层无菌棉垫覆盖。右侧创面藻酸盐敷料填塞,外层泡沫敷料覆盖。病人病情稳定,医嘱予出院,定期随访。病人出院后于所在社区医院继续换药,直至创面愈合。

3 讨论

该病人两侧臀部压力性损伤呈对称性,位于臀部外上凹陷处,无明显骨隆突出处,此部位为股骨大转子体表投影部位。在协助病人翻身侧卧位时屈髋屈膝,应注意下侧肢体的摆放,屈髋角度应>90°,上侧肢体在前下侧肢体在后,该姿势可有效避免股骨大转子处受压。必要时可对股骨大转子处皮肤使用泡沫敷料保护性预防压力性损伤的发生。研究表明正确的肢体摆放能有效预防压疮,减轻病人的痛苦,节省治疗压疮的经济花费[3]。

在对该病人左侧臀部创面的护理过程中,分次清创后发现骨膜处存在深部组织损伤迹象,一定程度上减缓了该创面愈合的速度。有研究表明,早期可采用彩色多普勒对深部组织损伤深度进行判断,对于已进行局部清创的创面可考虑使用CT进行辅助诊断[4]。在以后的护理工作中,如遇此类病人应早期进行相关辅助检查,确认深部组织损伤具体位置,及时予处理,可有效促进病人创面及早愈合。

本案例中,分别使用了百克瑞、藻酸盐银离子敷料、藻酸盐敷料、美盐等敷料。在病人创面早期,清创时左侧创面黄色脂肪组织暴露,予百克瑞湿敷加速脂肪液化促进肉芽组织生长。藻酸盐敷料主要成分是从海藻中提取的天然物质,藻酸盐敷料中含有 Ga2+可以与渗液中 Na+产生交换效果,生成凝胶,从而保护创面中新生组织,达到促进创面愈合加速的效果;美盐敷料的主要成分是28%氯化钠和具有高吸收性能的聚酯纤维,可以有效引流,且换药时不粘连伤口,不会对新生肉芽组织造成二次损伤,减轻病人的痛苦[5]。本例病人每次换药时运用伤口评估三角对创面进行充分评估,对坏死组织予及时清除,根据创面所处的不同阶段及时更换敷料促进创面尽早愈合。

营养状态是压力性损伤发生发展过程中的一个重要因素,这一观点已被越来越多的专业人员认可,研究表明,肠内营养支持可增加危重病人的蛋白质和能量摄入,从而有助于改善营养状况和减少压疮发生率。我们的体会,保持一定的全身营养状态是该例病人的创面能逐步好转直至愈合的基础,营养支持对于高龄、长期卧床的病人的病情改善尤为重要,但这是临床易于忽视的方面。

目前临床上常用的压力性损伤局部治疗护理措施包括:常规换药、使用各类新型敷料换药、负压治疗、皮瓣移植等。本案例中,结合我科室及病人的实际情况,在与病人家属充分沟通的前提下,医护人员共同制定了常规换药联合使用新型敷料的方案。在换药过程中,将动态评估和专人操作结合起来,在疾病治疗的不同时期及时调整敷料种类;在常规护理中,每班严格交接班,根据病人皮肤情况决定翻身频次。经过努力,常规换药联合各类新型敷料的使用让病人的双侧压力性损伤创面最终愈合。

随着人口老龄化愈加显著,压力性损伤这一老年人常见的疾病将会越来越多,在经济上和时间上给家庭带来不小的负担。本个案压力性损伤愈合时间约7个月,相关花费近万元。长期卧床、活动受限、营养不良的病人均为压力性损伤高危人群,积极做好预防是临床工作的重点。