罕见乳杆菌致亚急性感染性心内膜炎合并多发梗塞1例报告

谭 今，于 涛，黄克力

(四川省医学科学院·四川省人民医院心脏外科，四川 成都 610072)

患者，男，45岁，因“手足胀痛6+月，活动后心累20+天，发热2天”于2016年5月4日入院。查体：无发热，神清，神经系统查体无特殊，主动脉瓣区双期响亮杂音，股动脉枪击音(+)，肺部和腹部查体(-)，足底和双手可见janeway损害。患者以外周栓塞为首发症状，后出现心功能下降和发热症状，入院前2月即有心脏彩超怀疑主动脉瓣赘生物形成，入院前15天首次血培养发现乳杆菌。第一次血培养对左氧氟沙星、米诺环素、亚胺培南、庆大霉素敏感，对万古霉素、头孢唑啉耐药，第二次血培养对四环素和阿奇霉素敏感，其余抗生素耐药。既往史：14年前和3月前，两次于当地医院诊断“牙髓炎”而行拔牙治疗。院外使用万古霉素抗感染6天，克林霉素抗感染12天。

入院后，根据两次血培养结果以及病史，结合文献报道[2，4]及临床经验，选用亚胺培南1 g q12 h+克林霉素0.6 q12 h ivgtt抗感染方案。入院后再次血培养为阴性，心脏彩超提示：主动脉瓣二叶畸形，中度狭窄、重度关闭不全，主动脉瓣赘生物形成(1.8 cm)，瓣膜穿孔，瓣周7 mm×5 mm脓肿。入院第四天，患者无明显诱因突发剧烈腹痛，右眼上半部视野缺失，剧烈头痛伴呕吐，腹部超声和CT无阳性发现，头部CT提示左侧颞、顶、枕叶梗塞，临床考虑腹痛、头痛和视野缺失源于栓塞，伴有轻微颅内高压。遂急诊全麻体外循环下行主动脉瓣赘生物清除、主动脉瓣生物瓣置换术。术中见：主动脉瓣二叶，两个瓣膜毁损，大量赘生物，瓣下脓肿侵及室间隔心肌，充分清除病灶并消毒后，间断缝合植入23 mm Edward Perimount主动脉瓣生物瓣。术后7 h脱呼吸机，12 h出ICU，继续使用亚胺培南+克林霉素抗感染42天后出院。出院前多次血培养阴性，多次心脏彩超无阳性发现，无腹痛、头痛，但视野未恢复。随访4月病情稳定，视野仍未恢复。

讨论近年来，感染性心内膜炎发病率有增多趋势[1]，但革兰氏阳性的乳杆菌则相当少见。据2012年日本学者报道[2]，自1992年新的Duke感染性心内膜炎诊断标准颁布以来，全球仅28例。复习文献发现，日本学者报道之后，至今还有5例报道；1997年克利夫兰诊所[3]曾报道单中心15年发现乳杆菌菌血症45例，但其中感染性心内膜炎仅2例。乳杆菌是一种很常见的人体定植菌，多存在于人体消化道和女性生殖道[2]，常常作为益生菌添加到食物中，其很少导致菌血症或感染性心内膜炎，致感染性心内膜炎发生率为0.05%～0.4%[4]。乳杆菌导致感染性心内膜炎往往与结构性心脏病、心内侵袭性操作、人工瓣膜植入、心脏移植以及口腔疾患和口腔内操作[5]有关，有报道称约一半的乳杆菌感染性心内膜炎患者曾经有口腔疾患和口腔内操作[6]。还有文献认为乳杆菌感染性心内膜炎患者往往合并免疫缺陷[7]。

结合本例患者情况，有如下几点体会：①该患者有基础心脏结构异常—主动脉瓣二叶畸形，有两次“牙髓炎”病史并行拔牙治疗，且有一次在近期发生。以上两点符合该病的常见高危因素。②患者入院前有可疑四肢栓塞病史，手术前一天有可疑腹部栓塞病史，手术前一天有确切脑部栓塞病史。对比其它细菌感染性心内膜炎，乳杆菌心内膜炎似乎有更高的栓塞发生率。虽然这一观点尚无相关文献的支持，也缺乏大规模数据支撑，但我们认为，无论栓塞与否，只要没有确切手术禁忌证，都应积极外科治疗。本例患者在脑部栓塞后24小时内手术，依然取得了良好的效果。③抗生素的选择是这类病例治疗中的一个重要环节。药敏是选择抗生素的基本依据。几乎所有文献报道的病例均使用了克林霉素，几乎所有病例均为至少两联用药。克林霉素之外，出现频率较高的是青霉素、庆大霉素、头孢唑啉等常见针对革兰氏阳性细菌的药物，也有达托霉素等高级抗生素。我们选择亚胺培南一方面是因为有一次血培养提示亚胺培南敏感，另一方面是克林霉素联用覆盖阴性细菌的药物能保证术后抗菌谱的完整，有利于控制其它感染。2012年日本学者[2]选择的克林霉素+美罗培南就和我们的选择较为类似。④由于缺乏足够经验，且这类患者容易合并免疫缺陷，抗生素使用持续时间应当适当延

长，但也无统一标准。本例选择的是6周，有文献报道[2]在静脉使用6周后口服克林霉素6周巩固疗程。⑤文献报道，这类患者容易合并免疫缺陷。本例患者在术前并未就免疫状况做相关评估和检查，此为治疗美中不足之处。但即使有相关免疫缺陷，治疗原则也无大的变化，需继续随访该患者预后，观察是否容易复发。