徐凌云教授从肝肾论治失眠的经验及运用体会

王艳英

(中国中医科学院眼科医院，北京市石景山区徐凌云名中医传承工作室，北京，100040)

徐凌云教授是中国中医科学院名老中医，著名老中医董德懋教授的学术继承人，中国中医科学院名老中医继承项目传承人，从事临床工作50年，积累了丰富的临床经验。2016年我在石景山区名老中医徐凌云传承工作室拜师学习，继承徐老的学术思想和临床经验，受益匪浅。现就徐老运用补肾安神法治疗失眠，以及我运用的体会与同道分享。

1 徐凌云从肝肾论治失眠的经验

徐凌云老师临床50年，认为五脏六腑皆可令人失眠，将失眠分为虚实两大类，概括为24个证候，治疗24法，尤其自拟补肾安神汤、健脾安神汤、疏肝安神汤、养血安神汤、益气安神汤、清胆安神汤等6个经验方，临床运用疗效颇佳。

1.1 失眠肝肾阴虚证 中医认为肾为先天之本，藏精，化气，为“五脏六腑之本，十二经脉之根”。肾在下焦，其性属水。肾水上济于心，使心火不亢，心火下潜于肾，使肾水不寒，水升火降，水火既济，心肾相交则安眠。肾阴虚不能上济于心而心火独亢，不能下降。肾水不能上济，心火不能下潜则失眠。肝主藏血，体阴而用阳。《灵枢·本神》曰：“肝藏血，血舍魂”。魂和神一样，以血为物质基础。心主血，故藏神，肝藏血，故藏魂。肝肾为母子关系，乙癸同源，徐凌云老师认为肝肾阴虚、心神不宁是失眠的重要病机，治疗以杞菊地黄汤加减，形成了补肾安神汤经验方。补肾安神汤由枸杞子、生地黄、熟地黄、山萸肉、生山药、泽泻、牡丹皮、茯苓、菊花、炒枣仁、夜交藤组成。治疗失眠肝肾阴虚，心神不宁证。患者失眠，头晕，耳鸣，腰膝酸软，遗精，盗汗，五心烦热，口干舌燥，舌红少苔，脉细数，多见于中老年人。心肾不交者，加交泰丸、或远志；气短乏力者，加黄芪、太子参；大便秘结者加火麻仁、莱菔子、酒大黄；潮热盗汗者，加黄柏、知母。

1.2 病案举隅 患者，男性，71岁。2018年3月27日初诊。主诉失眠10余年。症见：入睡困难，有时整夜难以入睡，夜间易醒，夜寐2 h左右。盗汗，口干，眼干，纳可，大便不成形，1～2次/d，小便黄，舌质暗红少津，中间裂纹，舌体大，双脉弦细。中医诊断：失眠，证属肝肾阴虚，心神不宁，气阴两虚。治以滋补肝肾，宁心安神，益气补阴。拟补肾安神汤加减。

处方：枸杞子10 g、菊花10 g、生地黄10 g、熟地黄15 g、山茱萸10 g、百合30 g、茯苓15 g、山药15 g、太子参5 g、麦冬15 g、五味子9 g、炒枣仁20 g、陈皮10 g、黄柏3 g、黄连2 g、牡丹皮6 g、炙甘草3 g。12剂，水煎服，每日1剂，分2次服用。

2018年4月10日二诊：睡眠可睡3 h，口干、眼干减轻，大便不成形，1～2次/d，舌质暗中间裂纹少津，双脉弦细。辨证诊断同前，上方熟地黄加至20 g，山药加至20 g，加炒白术15 g。7剂，煎服法同前。

2018年4月24日三诊：睡眠可睡3 h，早醒，仍出汗，大便不成形，1～2次/d，舌质暗，中间裂纹减轻，苔薄白，双脉弦细。辨证诊断同前，上方去生地黄，加山药至30 g，加生龙齿20 g、枳壳6 g。14剂，煎服法同前。

2018年5月8日四诊：睡眠3 h，出汗减轻，大便调，舌脉如前。再循前法，上方加阿胶10 g、合欢皮12 g，14剂，煎服法同前。

2018年5月22日五诊：睡眠改善，可以睡4 h，大便调，舌脉同前。上方加黄连至3 g，减菊花至6 g，减陈皮至6 g。14剂，服法同前。

2018年6月5日六诊：睡眠好转，睡眠时间可延长至6 h，二便调，诸证缓解，舌质暗减轻裂纹好转，苔薄白，双脉弦细。上方菊花减至5 g，百合减至20 g。继服14剂，服法同前，以巩固疗效。

按语：患者失眠10余年，精血亏虚，证属肝肾阴虚、气阴不足。徐老滋补肝肾，养心安神，以补肾安神汤加减治疗。久病顽疾，重病轻取，缓缓收功。

2 围绝经期失眠的治疗体会

2.1 围绝经期失眠多阴虚肝郁证 围绝经期是从接近绝经时出现与绝经有关的内分泌、生物学和更年期症状时至绝经后1年内的时段[1]。我国围绝经期症状中失眠的发生率较高，约为27.8%～60.0%左右[2]。中医称为“绝经前后诸证”。症见潮热汗出、失眠、烦躁、月经紊乱等。肾阴亏虚是导致绝经前后失眠的主要病机，临床治疗中大多以滋补肾阴为主[3]。我临床体会围绝经期失眠与肝肾密切相关，以肾阴虚为主，常兼有肝郁表现。因此治疗在滋补肝肾的同时，兼以疏肝，乙癸同源，水足木荣，则神安而寐。笔者继承徐老师临床经验并进行临床验证，在准确辨证基础上应用补肾安神汤滋补肝肾，疏理肝气，药证合拍，收效良好。

2.2 围绝经期失眠病案 患者，女，51岁，行政职员。2018年11月16日初诊。主诉不寐1年余，伴有潮热出汗半年。症见：入睡困难，入睡潜伏期1 h左右，夜间易醒，夜寐6 h左右。潮热出汗，口干、眼干，心慌、心悸，怕热，易急躁，纳可，小便黄，大便干，1次/d，成形。舌质暗红，苔薄白，双脉弦细。西医诊断：围绝经期综合征。中医诊断：绝经前后诸证；失眠。证属肝肾阴虚、肝郁气滞证。治以滋补肝肾、疏肝理气。拟补肾安神汤合逍遥散加减。处方：生地黄15 g、熟地黄15 g、枸杞子15 g，菊花6 g、牡丹皮15 g、茯苓12 g、炒黄柏3 g、麦冬12 g、炒枣仁20 g、陈皮9 g、当归15 g、白芍15 g、柴胡6 g、生白术15 g、浮小麦20 g、丹参12 g、炙甘草6 g、芦根20 g、生龙齿20 g。10剂，水煎服，每日1剂，分2次服用。

2018年12月12日二诊：睡眠改善，潮热汗出缓解，偶有潮热，心慌、心悸减轻，急躁减轻，仍口干、眼干，怕热，稍乏力，小便调，大便干。舌质暗红，双脉弦细。辨证诊断同前，效不更方，上方去黄柏，加太子参10 g。14剂，水煎服，每日1剂，煎服法同前。

2018年12月25日三诊：睡眠正常，潮热汗出缓解，仍口干、眼干，怕热，乏力，舌质暗红，双脉弦细。辨证诊断同前，上方加北沙参15 g，地骨皮15 g。10剂，煎服法同前。

2019年1月18日四诊：睡眠正常，潮热汗出缓解，怕热缓解，口干、乏力减轻，大便调，舌质暗红，双脉弦细。辨证诊断同前，上方10剂，以巩固治疗。

按语：本案患者年51岁，结合症状、体征及舌脉辨证属肝肾阴虚伴有肝郁之证。女子七七，天癸竭，任二脉亏虚，精血不足，脏腑失于濡养，肝肾亏虚，故遵徐老经验以补肾安神汤合逍遥散加减治疗。配柴胡、白芍、当归疏肝、柔肝；加酸枣仁奏宁心安神功效；加生龙齿合用以助重镇安神，潜阳补阴之功；浮小麦敛阴、清热、止汗；麦冬滋阴润燥；芦根养阴清热，以助安神之效。患者症状改善明显，遂在原方基础上加减，疗效满意。