强迫症共病皮肤搔抓障碍的临床访谈

肖 茜，张道龙

（1. 中南大学湘雅医院心理卫生中心，湖南 长沙 410008；2. 美中心理文化学会，伊利诺伊州 芝加哥 60608；3. 美国伊利诺伊大学精神医学系，伊利诺伊州 芝加哥 60612

*通信作者：张道龙，E-mail：dzhang64@yahoo.com）

1 精神科访谈

1.1 咨客情况简介

咨客17 岁，男性，高中毕业，即将填报高考志愿，理想为会计专业。因“想解决自己控制不住地抢高跟鞋、搔抓阴部的行为”而来访。现病史：咨客从初二起每当看到女士的高跟鞋就会闯入性出现想法：“女士们会用鞋子踩别人的脚，我要去抢走高跟鞋”，然后无法自控地去抢鞋。抢鞋前十分焦虑，抢鞋后自觉得到放松。咨客常控制不住地搔抓阴部，否认是一种手淫行为。紧张时还存在强迫性地记忆新闻内容的行为。2018 年5 月予以氟西汀治疗，最高剂量为60 mg qd，强迫行为明显减少，但因肝功能谷丙转氨酶升高而自行停药。既往史：近视800 度，有色弱，长期有鼻窦炎及湿疹。个人史：出生时因为母亲骨盆狭窄而行剖腹产。从小被保姆带，与同龄孩子交往少。上小学时人际交往中较为胆小和敏感，小学4 年级时有被两名同学欺负的经历。初中后如果被欺负，会愤怒并与同学打架。15岁时曾短期出现抽动症状，转移注意力后好转。否认烟酒接触史。家族史：父系家族多人均为高度近视及色弱。父亲是机械工程师，不爱与人交往，做事认真、细致。母亲是本科学历的精神科护士，性格比较急躁。体格检查及辅助检查未见明显异常。精神状态检查：意识清楚，定向力正常，自知力完整；接触交谈被动尚合作；感知觉、记忆未查及明显异常；查及强迫思维，未查及明显思维内容及形式障碍，情绪显焦虑。

1.2 访谈实录

Z医生：请讲讲你的困扰吧！

咨客：我的困扰之一与高跟鞋相关，经常抢女士的高跟鞋。

Z医生：哦，第二个困扰呢？

咨客：第二个困扰是搔抓会阴部的问题。

Z医生：嗯，搔抓的问题。还有其他困扰吗？

咨客：嗯……第三个困扰是经常强迫性地记一些东西。

Z医生：哦，强迫性的。你今天想让我们帮你解决什么问题？需要解决所有的问题吗？

咨客：我最想解决的是第一个和第二个问题。

Z医生：这两个问题可以稍后一并解决。在回答你的问题之前，还需额外询问你几个问题。你所属城市的大学里是否有会计专业？

咨客：哦，我现在居住城市的大学没有适合的专业。

Z医生：你所属城市任何一所大学都没有会计专业？

咨客：没有。

Z医生：好的。目前你舅舅与你是在同一座城市吗？

咨客：是的。

Z医生：好的。你有亲戚在其他城市吗？

咨客：嗯，有亲戚在A市。

Z医生：好。那位亲属与你关系近吗？

咨客：不算很近，比较疏远。

Z医生：你亲属所在城市里有你想去的大学吗？

咨客：有的。

Z医生：你老家离A市远吗？

咨客：相对比较近。

Z医生：哦，离A市近，然后A市还有亲属，是吧？

咨客：嗯。

Z医生：A市和你属于同一个省吗？

咨客：不是属于同一个省，是属于隔壁省。

Z医生：哦，隔壁省。现在我们来谈谈你的疾病，稍后再谈如何治疗。你知道自己患有何种疾病吗？

咨客：有点像强迫症。

Z医生：对的，根据病史报道，你服用氟西汀之后，肝功能中的谷丙转氨酶突然升高到200 U∕L，医生找到原因了吗？是药物的原因还是其他原因所致？

咨客：应该是药物的原因，停用氟西汀之后肝功能逐渐恢复正常了。

Z医生：好的，恢复正常了。目前睡眠及食欲好吗？

咨客：睡眠及食欲比较正常。

Z医生：目前距离上大学还有几周时间？

咨客：距离9月份开学还有2个月。

Z 医生：时间上尚充足，药物起效的时间还来得及。根据《精神障碍诊断与统计手册（第5版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fifth edition，DSM-5），你的诊断是强迫症和皮肤搔抓障碍，这两个疾病均属于强迫谱系相关障碍［1-2］。需采取生物-心理-社会的整合治疗。生物层面，坚持规律运动，并尽快予以5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）类药物治疗［3-4］。心理层面，采取认知行为治疗（CBT）［5-6］逐渐调整认知。社会层面，尽量选择在所属同一个城市或省份就读大学，万一强迫行为涉及司法问题时，可由亲属出面解释并递交疾病书面证明材料，提示你是有精神障碍。一旦你出现搔抓阴部、抢别人高跟鞋的行为，很可能让人认为是性骚扰，性骚扰就属于犯罪了［7］。如果接受正确的治疗，基本一生都不受影响；但如果处理不当，就会直接涉及违法。我这样讲你听得懂吗？

咨客：嗯，能听得懂。

Z医生：不建议远离家乡、远离亲人，不建议远离医疗系统。母亲的职业为精神科护士，正好有相关医疗资源可以帮助你，你是非常幸运的。这病越早治越容易稳定。你和妈妈还有什么问题吗？

咨客母亲：有一个问题是，是否需要在医院住院一段时间，然后再回到当地去治疗？

Z医生：从治疗的角度，当然最好住院。我建议你不管如何选择，都需要立即治疗，药物需要6～8周的起效期［3］。万一第一个药引起肝功能问题，我们还得选第二个药，时间比较紧迫，这样清楚吗？

咨客：嗯，知道了。谢谢Z医生！

2 点 评

2.1 诊断与鉴别诊断

根据DSM-5［1-2］，咨客符合强迫症的诊断标准。诊断证据如下：如诊断条目A，该咨客既有强迫思维又具有强迫行为。他的强迫思维聚焦于“讨厌高跟鞋”，存在试图“中和”强迫思维的反强迫思维，比如反复告诉自己“鞋子对我没有影响”。强迫行为是“抢鞋”，通过强迫行为来减少焦虑。咨客还存在其他内容的强迫思维，比如反复思考一个与现实不符的内容，反复强迫自己记忆背诵新闻内容等。诊断条目B，强迫思维或行为已经超过了每日1 小时，且这些症状引起了咨客的痛苦，影响社交和学业，甚至有违法的高风险。诊断条目C，此强迫症状不能归因于某种物质的生理效应或其他躯体疾病。诊断条目D，该障碍不能用其他精神障碍来更好地解释［1］。

依据DSM-5，咨客同时符合皮肤搔抓障碍的诊断标准。诊断证据如下：诊断条目A中，咨客有反复搔抓皮肤、尤其是阴部皮肤的行为。诊断条目B中，咨客有试图减少搔抓皮肤的行为。诊断条目C 中，搔抓皮肤引起具有临床意义的痛苦，导致社交、职业等功能损害；诊断条目D中，咨客搔抓皮肤不能归因于某种物质的生理效应或其他躯体疾病。诊断条目E 中，咨客搔抓皮肤的行为不能用其他精神障碍来更好地解释［1］。鉴别诊断方面，咨客并非偷窃狂、性欲倒错障碍，因为咨客抢鞋子后没有明显兴奋、愉快，也没有引起性欲，而是一种焦虑释放的感觉［8］。

2.2 临床治疗学

生物层面：坚持规律运动。距开学还有2 个月的时间，尽快予以5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）类药物治疗，如艾司西酞普兰［3-5］。逐渐增量至中高剂量，定期监测肝功能。若换药后再次引起肝功能异常，可改用喹硫平治疗［3］。

心理层面：给咨客诠释疾病的模式，采用CBT［5-6］。当“想抢高跟鞋”的强迫思维出现时，通过CBT 中的暴露与反应阻止（ERP）逐渐减少抢鞋子的强迫行为［6］。

社会层面：在高考填报志愿方面，咨客准备选择会计类专业。从咨客强迫的特点及家庭资源来分析，是比较合适的。尽量选择在所属同一个城市或省份就读大学，万一强迫行为涉及司法问题时，可由亲属帮忙即时作解释工作。

3 问 答

Q1：搔抓的严重程度是否要引起皮肤角质化，才能予以“皮肤搔抓障碍”的诊断？

A1：人类的阴毛具有保护功能，能减少摩擦。所以阴部不容易抓出角质化改变，但并不代表搔抓的严重程度不高。若以同样的强度搔抓其他部位，极可能已经出现了角质化改变，所以仍达到了诊断标准。此外，很重要的是因为他的强迫内容有两个焦点，通过抢高跟鞋已经降低了一部分焦虑，搔抓行为又降低了另一部分焦虑，所以这两个强迫症状的程度都不是最严重［2］。

Q2：若该咨客食欲或者睡眠不佳，是否会首选喹硫平？

A2：是的，若如此，就直接使用喹硫平。但毕竟强迫症的首选药物是SSRIs 类药物［3，9］，虽然氟西汀引起了咨客肝功能异常，但换另一种SSRIs 类药物，副反应就未必如此［3］。SSRIs类药物仍然值得尝试，因为咨客还有6～8周的时间等待药物起效。

Q3：咨客的症状繁多，如何用“一元论”来理解？

A3：咨客的强迫症与皮肤搔抓障碍均属于强迫谱系相关障碍。遗传上咨客父母都偏焦虑。在成长环境中，上小学时有被欺负的经历。15～25 岁是强迫症的高发年龄［1-2］，咨客自从初中后强迫思维明显。咨客搔抓皮肤、扯头发等均属于强迫及相关谱系障碍的症状，可能与基底节发育异常相关［1］。短暂抽动症状、冲动的言行也提示基底节发育问题［1］。咨客虽然症状繁多，可从强迫谱系障碍及基底节发育异常的角度来进行“一元论”解释。