“热结”的内涵与应用浅析＊

张逸雯，胡镜清，杨 燕，张佳乐，许伟明

（中国中医科学院中医基础理论研究所 北京 100700）

中医“结”的理论体系在《黄帝内经》时期初步形成，其内涵可概括为解剖学部位、脉象、病证名、症状、病机。“结”病机是外邪与有形之物相结聚，包括热结、寒结、水结、血结等[1]。近年来，胡镜清研究员从“热结”论治心脑血管疾病，效果良好。笔者回顾文献，发现医者对“热结”的认识仍流于散在的记录，缺乏全面而深入的研究。本文通过系统梳理秦汉至现代的文献，总结归纳热结内涵与热结成因、部位、病证和治疗，以期为热结的应用提供依据。

1 热结的内涵

“热结”二字作为病机最早见于《伤寒杂病论·辨太阳病脉证并治》，“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。”后世医家认为，热结之“热”为热邪，热结在这里指热邪与膀胱之血相结聚。如金·成无己[2]认为其人如狂，以热在下焦，而太阳多热，热在膀胱，热必与血相搏。清代喻嘉言、魏荔彤、钱潢等医家认为太阳膀胱经本为太阳寒水之经，又为多血之经，下连血海，热结膀胱总由太阳经余热不解，随经入于膀胱，热积既久，前无出路，膀胱之血与热邪结聚，蓄而不行，形成热结[3-5]。《中医大词典》、《中医药学名词》中指出“热结”属于病机，具体指热邪结聚于里的病理变化，如热结于胃肠，则出现腹满实痛、大便燥结、甚则潮热谵语、舌红苔黄、脉沉实等症。若邪热搏结于血分，则出现蓄血证等[6]。热结为病，常有局部疼痛胀满的症状，同时兼见热象。如《诸病源候论》中有“热结肛门”致“谷道生疮”，热结致“大小便不通”等。清代蒋世吉：“热结症，医须别，下利清水身又热，谵语发渴邪里传，心下硬痛无休歇。”他认为热邪传里，燥屎结实则下利清水，阳邪实滞因而身热，里热实滞可见谵语口渴、心下硬痛[7]。

2 热结的成因

热结的产生有两个必要条件，分别是热邪与有形之物。“热邪”，即人体由内、外诸因而形成的火热邪气。热邪主要有两个来源：一方面，外感六淫邪气可入里化热。六气太过或不及转变为六淫邪气，可化为热邪。另一方面，病理产物如痰湿、瘀血等蕴积日久，常生变化热。此外，热邪还可来源于阳气过盛、五志过极、阴虚化热等。《一能见医》中“块乃有形之物，气不能成形，俱是痰与食积，死血也。”[8]痰、食积、死血皆为有形之物。食积总由胃肠道内有形之食物失于传化，聚集而成。痰由人体内水液代谢障碍而生。死血即瘀血，来源于血液运行不畅或离经之血瘀而不行[9]。食积、痰、死血不仅为热邪提供附着结聚的场所，还可蕴积化热，进而与有形之瘀血、痰浊、食积结聚，发生一系列病理变化。

3 热结的部位

热结常多发于形态中空的脏器，如六腑、奇恒之府。六腑形态中空，生理功能是受盛与传化水谷，生理特性为实而不满，以通为顺。《素问·五脏别论》曰：“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。”若六腑有形之水饮、食积、糟粕停滞于内，肠腑壅滞不通，热邪入腑可与之结聚，热结由此而生。如《诸病源候论·妊娠大小便不通》：“人有脏腑气实，而生于热者，随停积之处而成病。若大肠热结，大便不通；热结小肠，小便不通；若大小肠俱为热所结，故烦满，大小便不通也。”奇恒之府形态上多为中空的官腔或囊性器官似腑，生理功能是贮藏津液，需维持内部津液质与量的恒定。《女科经纶》中有“下焦胞脉热结而经不行”的记载。“胞门子户”是男子藏精女子蓄血之处。若胞宫精血凝滞，热邪随经入于胞中，与凝滞之精血结聚，致女子闭经、带下等疾病的发生。另外，热结亦可见于皮肤、筋膜、肌腠等部位而成痈疮之变。

4 热结常见的病证及特点

热结常见病症与其易发部位密切相关。由于热结常发生于六腑、奇恒之府、皮肤、筋膜、肌腠等部位，因此热结为病常见于中医腑病、妇科疾病及皮肤疮疡病证。热结腑病早在《内经》中就有记载：“三阳结，谓之膈”。后世医家认为“三阳”即大小肠膀胱，结即热结[10]。其中，小肠热结则血脉燥，大肠热结则不能圊，膀胱热结则津液涸，三阳既结则前后闭塞，下不通必反而上行，所以噎食不下，纵下而复出。研究认为老年功能性便秘胃肠热结证[11]，其病因病机可概括为热邪留恋肠中，与糟粕结聚，热结大肠，大便变为燥屎坚干而不得出。临床有大便干结，腹胀腹痛，口干口臭，小便短赤，舌质红，苔黄或黄燥，脉滑数等表现[12,13]。热结证还可见于急性胰腺炎腑实热结证[14]、食管癌[15]、肠梗阻、肛周脓肿、儿童功能性腹痛[16]等消化系统疾病。此外，热结易发于皮肤疮疡病。热结于皮肤，热结肿，出处无定，或出红肿赤疹，或溃而成痈疽[17]。如《诸病源候论》《外台秘要》中有“热结成疹”的记载，《幼幼新书》中“热结，浅则为痈，深则为疽”[18]的记载。另外，热结还易发于妇科疾病。《外科精义》、《胎产秘书》、《脉因证治》等书籍中有阴蚀疮、产后狐惑、带下病等疾病为热结病机的记载。《薛氏济阴万金书·经闭篇》中有“热结”致“经闭”、“血燥”的记载。张从正认为：热结在乳房之间，血脉凝住，久而不散，溃腐成脓。

热结为病，其常见症状有一定规律可循。首先，由于热邪与有形之物结聚，引起局部胀满或不通畅，中医认为“不通则痛”，局部可产生疼痛胀满的症状。其次，易出现全身热象，如口干、便秘、身热等，上述症状可间作、相继发作或兼见并存，还可见相应的舌象、脉象。第三，病证易发生波动或有恶化趋势。火热邪气性燔灼炎上，易见于危急性病证。第四，由于火热易伤精耗气，易致疮痈，皮肤等局部病证易发生疮疡痈肿。由于疾病的性质和传遍规律有差异，在不同的疾病中有特异性表现，如便秘热结证以大便干结为主症，而乳痈热结证以局部红肿热痛化脓为主症，在临床的具体应用中需结合病证特点，灵活运用。

5 热结的治疗

热结病证的治疗以清热散结为大法。根据有形之物的不同，分别采用通腑泄热、凉血活血、清热化痰、清热解毒的治法遣方用药。

通腑泄热之法常用于热结于腑。热邪与有形之水谷、糟粕结聚，通腑即可祛在腑之热邪，又可散结。常用大、小承气汤、三黄汤、四顺清凉饮治疗下焦热结便秘。三黄汤方由大黄、黄芩、栀子、甘草组成，其中大黄泻下去除干结燥屎，黄芩、栀子清热，甘草缓急。四顺清凉饮中白芍、当归、大黄，甘草，清热通便，治大便秘结于内。凉血活血之法用于热与血结。活血即可祛瘀，又可邪热，常用桃核承气汤、抵挡汤（丸）、小蓟饮子治疗。如桃核承气汤治疗热结膀胱，桃仁增入承气可达血所，下尽蓄血。而桃仁也是常用的凉血之品，其味苦、甘，破血化瘀，又兼具清血热之效，用于治疗热与血结，如《用药心法》云:“苦以泄滞血，甘以生新血，故凝血须用，又去血中之热。”大黄苦寒，即可清热，又可下瘀血等积聚，《医宗说约》中有“热结大黄生用治热结、热结燥”的记载，洁古云：大黄下瘀血积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新[5]。而大黄与厚朴配伍具有“峻下热结不伤血，补血活血不致瘀”的功效[19]，用于热与血结之病证的治疗。清热化痰之法用于热与痰水互结，清结聚之热邪，化痰可祛有形之痰饮，常用大、小陷胸汤、三物白散可荡实逐水开结[20,21]。如大陷胸汤方用于表邪入里，与水互结，居于高位，致潮热烦渴，从心至少腹硬满而痛、不可近为临床表现的结胸病。大陷胸汤方（大黄、芒硝、甘遂），以苦寒涌泄之将为君，咸寒软坚之副为佐，逐水利痰，泻实满热结。小结胸是外邪陷入，痰结在心下，小陷胸汤方之栝楼生于蔓草，能入络以陷膈上之痰，半夏成于阴月，能通阴散结，黄连以陷胸中之热，热解痰开，其结自散。清热解毒之法用于治疗热邪结聚，痈疽已成，如《杨氏经验方》中“治痈疽恶疮方”，用紫花地丁草连根，同苍耳叶等分，治小儿丹毒，痈疽恶疮。此外，朴硝、石膏、茵陈蒿、枳实、紫菀、虎杖、连翘均被认为是有祛除热结功效的药物。由于清热之法善用苦寒清热的药物，通常不宜久服。如《神农本草经》中有枳实、虎杖“可解热结，不可久服”的记载。

6 小结

可以看出，中医“热结”的概念不限于一定的历史阶段，而是在各个历史时期均有一定的认识和理解。热结是热邪与有形之物相结聚的病理变化，发病部位与病证有一定的对应关系，治疗以清热散结为主。由于目前尚无热结证相关的诊治规范，一定程度阻碍了临床应用。因此，热结证相关诊断标准的研究、热结临床诊疗的研究以及热结的病理生理学基础可作为今后研究的重点。