从命门水火论治恶性胸腔积液*

杨晨光，王松海，许 鹏

陕西省中医医院肿瘤科 (西安710003)

恶性胸腔积液是指原发于胸膜的恶性肿瘤或恶性肿瘤转移至胸膜引起的胸腔积液。恶性胸腔积液可出现在几乎所有的恶性肿瘤中，恶性胸膜间皮瘤、原发性肺癌、消化系统恶性肿瘤、卵巢癌、乳腺癌及恶性淋巴瘤等都是出现恶性胸腔积液的常见原因，以肺癌最为多见。原发灶不明的恶性肿瘤导致的恶性胸腔积液约占5%～10%。约九成恶性胸膜间皮瘤的病人会出现恶性胸腔积液。恶性胸腔积液一旦出现即表明肿瘤胸膜转移或已至晚期，患者中位生存期仅为为3个月到1年[1]。有效地控制胸腔积液,改善临床症状,提高生活质量进而延长患者生存时间仍是临床面临的重要问题之一。

恶性胸腔积液在中医内科学上隶属于“悬饮”范畴，如《金匮要略》所言，“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”。水饮停于胁下，胸胁饱满，咳唾引痛，喘促不能平卧为其基本特点。早在张仲景时代，“病痰饮者当以温药和之”的治疗原则即以确立，沿用至今。目前临床上多用葶苈大枣泻肺汤、己椒苈黄丸、十枣汤、苓桂术甘汤、防己黄芪汤等治疗[2]，现代医学的胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术、胸膜固定术仍广泛应用[3]，化疗药物、生物免疫制剂、胸膜硬化剂、中药制剂均被用于胸腔内局部灌注[4]，也有人把自体 CIK 细胞胸腔灌注联合静脉回输用于恶性胸腔积液[5]，但总体疗效仍待提高。

在探索鼓胀的治法时，笔者梳理文献后发现，自薛己以下，赵献可、王应震、张景岳、孙一奎、李中梓等对均对从命门水火论治腹腔积液有深刻认识[6]。恶性腹腔积液和恶性胸腔积液都是肿瘤晚期的常见合并症，一旦出现往往提示预后不良，此二者共同病理现象都是水饮为患，共同病机都是“久病及肾”，基于此，我们将从命门水火论治的思路试用于恶性胸腔积液的治疗，在控制恶性胸腔积液反复发作方面收到了以往所不能达到的的临床疗效，因此我们认为从命门水火论治恶性胸腔积液有望为本病的治疗提供新的思路。

1 从命门学说分析晚期肿瘤的表现

自从《难经》明确提出“命门者，诸神精之所舍，原气之所系”之后，明代多位医家均认为命门是人体的生命根本。孙一奎认为：“命门……,乃造化之枢纽,阴阳之根蒂,即先天之太极,五行由此而生,脏腑以继而成”[7]。张介宾认为：“命门者,为水火之府,为阴阳之宅,为精气之海,为死生之窦”，“……命门之水火,即十二脏之化源”[8]。由此可见：命门是高于五脏六腑的人体生命结构[9]；命门包含着真阴、真阳两方面的内涵；命门水火(真阴、真阳)通过经络布散全身，是三焦气化的功能基础，对脏腑具有滋养、温煦、濡润等功能[10];命门真阴真阳的乏竭，会导致五脏六腑生化无源进而死亡。作为一种慢性消耗性疾病的恶性肿瘤，特别是疾病晚期而趋于死亡，必然存在真阴真阳乏竭的问题。

作为命门学说倡导者的张景岳提出，人的形体衰老与慢性损伤与人体真阴有密切的关联，“所谓阴者，即吾之精而造吾之形也。夫无形则无患，有形必有毁。故人生全盛之数，惟二八之后，以至四旬之外，前后止二十余年而形体渐衰矣，此诚阴虚之象也”[8]。他说，“形质之坏与不坏，即真阴之伤与不伤，此真阴之象，不可不察也”[8]。换言之，真阴虚还是不虚的判断标准就是形体的衰损与否。恶性肿瘤一个重要的特征即是体重短期内迅速丢失或者暴瘦，甚至表现为《素问·三部九候论篇第二十》所说的“形肉已脱，九候虽调犹死”的恶液质状态，这种表现，应当隶属于张景岳所说的真阴虚范畴。

2 恶性胸腔积液的形成与命门水火乏竭

命门包含真阴、真阳，具有水火两方面内涵，真阴真阳的乏竭皆会导致恶性胸腔积液的形成。

2.1 命门火衰而导致恶性胸腔积液 命门之火，生君相二火。相火以位，游行于三焦，故《难经·六十六难》“三焦者，元气之别使也”。《素问·灵兰秘典论》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉”。《灵枢·本输》曰：“三焦者，中渎之腑，水道出焉，属膀胱，是孤之腑也”。清代段玉裁《说文解字注》曰：“渎，沟也。……凡水所行之孔曰渎”。三焦作为人体水液代谢与输布之腑，其功能有赖命门之火(元气)来完成。若命门火衰，则水液不运，必致水饮停积为患，故《医贯·玄元肤论》曰: “肾无此，则无以作强， 而技巧不出矣；膀胱无此，则三焦之气不化，而水道不行矣。”亦如《圣济总录·痰饮统论》所说：“三焦者，水谷之道路，气之所始终也。三焦调通，气脉平匀，则能宣通水液，行人于经，化而为血，灌溉周身。若三焦气塞，脉道壅闭，则水积为饮，不得宣行，聚成痰饮”[10]。

2.2 真阴亏虚而导致恶性胸腔积液 按照“津血同源”和“精血同源”的理论，人体精、血、津、水之间存在着互相化生、互相补充的关系。《素问·上古天真论》曰：“阴者，藏精而其亟也”，张介宾在解释这句时说: “阴则主内而藏精，所以起亟也，阴内阳外，气欲和平，不和则病。‘亟’即气也。观《阴阳应象大论》曰:‘精化为气’，此即‘藏精起气’之谓。”人体真阴具有收藏五脏六腑精气，并将所藏之精宣行于诸阳的作用[11]。一旦真阴亏虚，藏精与起亟功能失序，则会导致精、血、津、水的化生功能障碍。恶性胸腔积液外观多呈血性(“血”)、含有大量蛋白(“精”)，这些特点是符合真阴亏虚、藏精起亟功能失序的病理特点的。一旦出现这种情况，张景岳认为，“以精血皆化为水,多属虚败，”是为难治。这也是符合临床实际的。认识到真阴虚会导致病理性积液产生的非独张景岳。明代赵献可指出：“医见形肿气喘水证标本之疾，杂用利水之药而益甚；殊不知阴虚，三焦之火旺，与冲脉之属火者，同逆而上，由是水从火溢，上积于肺而嗽，甚则为喘呼不能卧，散聚于阴络而为跗肿，随五脏之虚者，入而聚之，为五脏之胀，皆相火泛滥其水而生病也”[12]。清代陈士铎在《辨证奇闻》论曰:“真水足，邪水不横；真水衰，邪水乃溢。况真水衰,虚火必胜,三焦火与冲脉属火者，性皆上炎，无不逆冲，水从火泛,上走于肺，喘嗽不宁”[13]。两位医家清晰的揭示了阴虚生水的病机：真阴不足而藏精起亟功能失序的情况下，水液会随着相火泛滥而为病。虽然他们都是在讲鼓胀时所说，但水液代谢之理相同，他们所描述的真阴虚而生水的临床表现，“嗽”、“喘呼不能卧”、“喘嗽不宁”等也是恶性胸腔积液的常见症状。

3 从命门水火(真阴、真阳)论治恶性胸腔积液

按照命门学说，元气又称真阳，不可以独立存载，只有存在与之相匹配的真阴时真阳才会抟聚不散。诚如景岳所言：“所谓真阴之象者，犹家宅也，犹器具也，犹妻妾也。所贵乎家宅者，所以畜财也，无家宅则财必散矣;所贵乎器具者，所以保物也，无器具则物必毁矣;所贵乎妻妾者，所以助夫也，无妻妾则夫必荡矣”[14]。这个认识继承了《素问·金匮真言论》曰：“夫精者，身之本也”的论断，也是对《内经》说：“五脏主藏精，失守而阴虚，阴虚则无气，无气则死”的很好诠释。基于这样的认识，张景岳提出“形以载气，治形之法，非止一端，而形以阴言，实惟精血二字足以尽之,……精血即形也，形即精血也，天一生水，水即形之祖也。故凡欲治病者，必以形体为主;欲治形者，必以精血为先。此实医家之大门路也”[15]。而“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭”，换言之，以补阴之法治疗真阴虚为正治之法，对于真阳虚，也应建立在补益真阴这个物质基础上再补阳，所谓水中补火。按照这一思路，薛己成功的以桂附地黄丸开阳虚鼓胀治疗之先河，而赵献可则创造性的用六味地黄汤加门冬五味治疗阴虚鼓胀[6]。而无论阴虚阳虚，作为“精血形质中第一品纯厚之药”，功能“大补血衰,滋培肾水,填骨髓,益真阴”的熟地黄都是其中重要的角色。

如前所述，恶性腹腔积液和恶性胸腔积液都是肿瘤晚期的常见合并症，一旦出现往往提示预后不良，此二者共同病理现象都是水饮为患，共同病机都是“久病及肾”，我们在验证了前贤基于命门水火论治恶性腹水确有疗效之后[16]，将此理论运用于恶性胸腔积液的治疗中。

4 典型病例

赵某，男性，77岁。患者2015年3月无明显诱因出现咳嗽、咯痰，痰白易咯，偶有胸闷气短，不能右侧卧位，未引起重视。2015年5月9日就诊于当地医院，行胸部CT示：右肺癌可能性大。行B超检查示：右侧胸腔积液。2015年5月12日抽取胸水，并行胸水病理示：血性渗出胸液，找见少数成团的高度异型细胞，符合癌细胞形态，考虑腺癌细胞可能。此后先后共抽取3次血性胸水，总量约2200 ml，未予胸腔灌注化疗药物。2015年6月1日为进一步治疗，遂来我处寻求中医治疗，初诊时患者自诉偶有干咳，略有胸闷气短，间断性右侧背部疼痛，无发热，食纳可，夜休可，小便调，大便干，1～2日一行。舌质红，苔少，脉弦大。查体：老年男性，神情，胸廓对称，右下肺叩诊呈浊音，余肺部叩诊呈过清音，右下肺呼吸音低，左肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。处方峻补真阴为主，如下：熟地黄90 g，北沙参、枸杞子、百合、壁虎各30 g，浙贝母20 g,生地黄、当归、炒白术、麦冬、玄参各15 g，白芍12 g，鸡内金、蜂房、生甘草各10 g，柴胡、枳壳各9 g，木蝴蝶5 g，水煎服。此后在此方基础上加减变化较多，但熟地黄作为君药并未变化，且剂量逐渐加至150 g，患者无明显不适，纳食可。2015年7月19日复查CT：右侧胸腔积液，右侧叶间裂积液，较外院片比较减少。2016年1月复查CT，胸水略有增多，但仍可平卧，无显著胸闷气短等表现。

此案因患者年高，家属拒接化疗，整个治疗过程中从未用过任何化疗药，未服中药前半月内抽取胸腔积液三次，而用中药后长达10月未因胸腔积液行胸腔穿刺术。

按：此案在诊治过程中，综参脉证，考虑其病位在肺而其本在肾，兼有木火之刑，而致真阴乏竭，水邪泛溢，故方中重用熟地黄为君以滋培真阴，一贯煎合四逆散以柔肝舒郁，麦冬、玄参、百合、木蝴蝶同用以滋养肺阴,兼清上焦虚热，浙贝母、壁虎、蜂房以化痰通络解毒，白术、鸡内金健脾和胃，顾护中焦。全方无利水之药，却取制水之功。

5 讨 论

命门学说在明代兴盛一时，虽因流弊受到以陈修园为代表的医家的批判，但其代表人物对命门的深邃认识以及立足于命门学说对某些急难重症治疗的疗效却是不容轻视的[15]。对于肿瘤晚期患者，命门学说弥足珍贵,尽管有学者认识到命门学说与肿瘤防治的关系，但立足于临床的实践却并不多见。本文首次提出以“塞因塞用”为治疗原则，通过峻补命门水火以控制恶性胸腔积液，为恶性胸腔积液的治疗提供了新的思路,未来需要深入探索以期进一步凝练处方、积累临床资料，逐渐形成临床证据，并从病理学、药理学角度揭示其内在机理。