寒因寒用治疗妇人产后阳郁案

赵玉华，曾定伦

（重庆市中医院脑病科，重庆 400021）

简某，女，30岁，2017年7月23日初诊。产后伤于寒，周身畏风寒2年余，述炎炎夏日亦憎风寒，尤畏空调、风扇，自汗盗汗、头发衣服尽湿，平素易外感，气短乏力，不喜运动，不敢外出，曾服羊肉、当归、人参、附子等温阳滋补之品进补，愈补则畏风恶寒愈重。即刻症见恶寒畏风，衣被重重犹冷，观着衣较他人为多，以帽裹头，密不透风，汗出淋漓，伴见下肢冷痛、手指麻木、神疲乏力、倦怠懒动，咽痒咽痛，小便短赤、夜尿频数，大便略干，纳可眠佳，舌边尖红、苔黄腻，脉滑。长居巴渝之地，所处的地理环境和气候条件多偏湿热，此为外因；产后伤于寒，又因缺乏运动，饮食过于滋补，又进食温热之品，风寒转而化热，湿热相合，蕴结体内，气滞兼湿阻，卫阳被遏，阳气不能旁达四末故见周身恶寒畏风，邪热内陷，阳气郁阻，不能达于肢末而下肢冷痛；阳为湿郁，不能外达下行，每见恶寒、足冷，或前医拘于伤寒恶寒之说，投以温补，犹如火上浇油，其寒反甚；经络痹阻，气血运行不畅故见手指麻木；产后肌表疏松、卫表不固，腠理开泄故见自汗盗汗，又因湿蒸热郁不解，热为阳邪，其性开泄，故汗出淋漓，湿性粘滞，与热交混，故不能随汗而解；寒邪已化热，热入气分，故见舌边尖红、苔黄腻，热袭咽喉，故咽痒痛，心火下移小肠，故见小便短赤。四诊合参，恶寒畏风实属假象，其实质为湿热内蕴所致，为真热假寒之证。肺主一身之气，气化则湿行，总以轻开肺气为法，以清淡辛凉之类，开宣肺气，清金泻热；湿邪或从汗解，或从小便解，利湿不治小便者，非其治也，考虑汗多津伤，故宜利小便。上焦之湿蔽者，宣肺疏卫湿即去；中焦湿阻者，辛香行气湿自开；下焦湿郁者，化气利湿，以风散之湿可消。湿热蕴结，易伤津液，燥湿之中，即佐清热者，亦所以存阳明之液也。兼风者畏风，治以疏风。治以清金泻热，苦辛通降，燥湿止汗。药用银花15g，连翘15g，青蒿30g，黄连12g，鳖甲30g（先煎），知母12g，丹皮12g，蒲公英30g，半枝莲15g，白花蛇舌草30g，牛蒡子12g，马勃10g（布包），蝉蜕6g，射干12g，乌梅12g，五味子12g，防风6g，麻黄根30g，糯稻根30g，夏枯草12g，玄参20g，苦参20g，土茯苓30g，白鲜皮30g，车前草30g，黄芩12g。6剂。水煎，日1剂，日3服，忌食辛辣酸冷之品。2017年7月30日二诊，服药1剂后感手足得温，诸症减半，现衣被减半，汗出减少，畏风寒减轻，下肢冷痛缓解，手指仍有麻木感，咽喉已无疼痛，述咽部异物感，小便调，大便溏，纳眠可，神疲乏力缓解。舌红苔薄黄，脉滑数。热邪已清，湿邪未尽。《温热论》云：“湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，粪燥为无湿耶。”大便溏为湿邪从大便而去。治以疏风清热，收敛止汗，舒筋通络。药用金银花15g，连翘15g，青蒿30g，白术15g，茯苓30g，五味子12g，防风6g，白芷12g，浮小麦30g，麻黄根30g，糯稻根30g，苍术6g，牛蒡子12g，马勃10g（布包），木蝴蝶30g，伸筋草20g，舒筋草20g，木瓜30g，地骨皮20g，鸡内金粉6g（冲服）。6剂，水煎，每日1剂，日3服，忌食辛辣酸冷之品。2017年8月7日三诊，神清气爽，汗出减少，述手指已无明显麻木，咽部仍有异物感，二便调，余无不适。舌红苔薄黄，脉数。痰湿未除，继续清热除湿，兼以散结利咽。药用金银花15g，连翘15g，青蒿30g，浮小麦30g，麻黄根30g，糯稻根30g，牛蒡子12g，马勃10g（布包），木蝴蝶30g，桔梗15g，法半夏12g，厚朴10g，黄芩12g，陈皮6g。6剂，调护和煎服法同前。2017年8月14日四诊，仍有少许汗出，偶感咽喉不适，余已同常人。嘱其注意生活调护，清淡饮食，避风寒，适当运动，保持心情舒畅，继续上方7剂巩固疗效。

按语：朱丹溪谓：“六气之中，湿热为患，十之八九。”叶天士谓：“吾吴湿邪害人最广。”薛生白说：“热为天之所，湿为地之所，热得湿而愈炽，湿得热而愈横。湿热两分，其病轻而缓；湿热两合，其病重而速。”王孟英说：“热得湿则郁遏而不宣，故愈炽；湿得热则蒸腾而上薰，故愈横。两邪相合，为病最多。” 曾老指出，湿热病的发生和流行，有一定的季节和地域性，也有冒雨涉水，久卧湿地，致湿邪侵犯体内，郁久化热而病者，此亦不为时令所限，不可不知；就地域而言，巴渝乃卑湿之地，气候温热，常湿热交蒸，故湿热病发病尤多。患者恶寒畏风、下肢冷痛、大汗淋漓、神疲乏力、容易外感等症看似虚证、寒证，但审其舌脉，结合咽痒咽痛、小便短赤等症，可知恶寒畏风为表象，实则湿热蕴结，此乃“大实有羸状、阳盛格阴”之意，治以寒因寒用。然患者及前医均以“补法”为要，服羊肉，投以参、附温补，且不知此举为火上加油，加重病情。曾老云“现人均喜补法，恶泻法，然不知其故乱用补法，实乃‘人参杀人无过’之意耳”。薛氏主张“凭验舌以投剂，为临证时要诀”，根据舌遍体白，舌白及舌根白、舌尖红，以此来判定湿与热的偏胜程度，足见验舌对于湿热病的重要性，曾老指出临证时还当四诊合参，全面分析。另，曾老主张妇人产后重在调摄，有病当辨证施治，有是证用是药。无病不宜滥用热剂滋补，特别是产后当遵《内经》“节饮食、慎起居、畅情志”之法，调护宜用清淡养胃之品，顺应气候变化添减衣物，勿受虚邪贼风之弊，适当锻炼，调畅情志。