显微手术治疗矢状窦旁及大脑镰旁脑膜瘤患者疗效分析

苏裕茗，邓承能，谢坚玉林市红十字会医院神经外科，广西玉林 537000

脑膜瘤具有病情进展较慢且病程长等特点，临床主要通过实验室检查确诊。矢状窦旁及大脑镰旁脑膜瘤具有丰富血供，与大脑、皮质静脉以及上下矢状窦重要功能区有密切关联，手术切除肿瘤具有较大的难度且术后具有较高的复发率，对患者的生命质量会产生严重不良影响[1]。此次研究旨在探讨2015—2018年该院收治的50例矢状窦旁及大脑镰旁脑膜瘤患者应用显微手术治疗的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

于在该院接受矢状窦旁及大脑镰旁脑膜瘤治疗的患者中进行随机抽取，该研究共计纳入研究对象50例，所有患者术前均行颅脑MRI平扫及增强检查明确诊断，伴有颅骨侵袭患者行颅脑CT检查，对于静脉血管走行复杂、矢状窦显影不清患者术前行DSA了解瘤周血管情况。男性16例，女性34例，年龄22～71 周岁，平均（50.6±4.3）岁，其中，3 例患者视野缺损、8例患者精神障碍、9例患者癫痫、13例患者一侧肢体感觉障碍17例患者一侧肢体出现不同级别肌力下降，30例患者伴有头晕、头痛症状。所有患者均签署知情同意书，此次研究获得伦理委员会批准。

1.2 方法

气管插管全麻后，mayfeild头架固定头部。若患者肿瘤位于矢状窦与大脑镰前、中1/3部位则取其平卧位，适当抬高患者头部，幅度以15°为宜；若患者肿瘤跨矢状窦与大脑镰前、中1/3部位或者位于中1/3部位则调整患者头部前屈并与水平面保持30～40°，若患者肿瘤位于矢状窦与大脑镰后1/3部位则取患者俯卧位。依照患者肿瘤具体部位以及大小做马蹄形、三角皮瓣或者发际内冠状切口。所有手术均采用单侧骨瓣开颅，肿瘤侵袭突破大脑镰患者开颅骨瓣跨越矢状线1～2 cm，确保骨窗能够使肿瘤前后极得到完全暴露。铣刀取下骨瓣后，用明胶海绵及棉片按压硬脑膜创面15～30 min。若静脉裂口较大，明胶海绵按压后缝扎固定。常规悬吊硬脑膜，偏中线侧硬脑膜不悬吊。在显微镜下完成硬脑膜切开及肿瘤手术切除。肿瘤表浅患者采用无牵开手术，对于深部大脑镰旁肿瘤采用单侧自动牵开器将脑叶牵开。分块切除较大肿瘤，扩大切除凸面受累硬膜后进行适当修补，窦壁受侵患者6例，接受窦壁部分切除后行修补重建。颅骨内板受侵患者5例，将板障及内板磨除并保留外板，对骨瓣细胞进行高温灭活，时间为30 min，然后还纳并用钛连接片固定。全层颅骨受侵患者1例，接受钛网修补治疗，扩大切除头皮软组织受侵部位至正常范围。术后该科常规观察处理，对于中央区脑膜瘤患者术后常规抗癫痫治疗6个月，术前合并癫痫发作患者继续抗癫痫治疗。术后随访1～2年所有患者术后3、6个月复查颅脑 MRI。

1.3 观察项目

分析病理分型及肿瘤切除程度以及临床疗效、并发症发生情况、肿瘤复发情况。

1.4 评定标准

根据Simpson脑膜瘤切除标准进行肿瘤切除分级，Ⅰ级：完全切除肉眼可见肿瘤及受侵袭硬脑膜；Ⅱ级：切除肉眼可见肿瘤，患者受侵袭硬脑膜以及颅骨电凝灼烧；Ⅲ级：切除肉眼可见肿瘤，但是静脉窦以及大脑镰内部仍有小部分肿瘤残留。

2 结果

2.1 病理分型及肿瘤切除程度分析

3例不典型性患者、3例混合型患者、6例血管型患者、9例砂粒型患者、16例纤维型患者、13例内皮细胞型患者。14例Ⅰ级患者，占28%，29例Ⅱ级患者，占58%，7例Ⅲ级患者，占14%。

2.2 临床疗效、并发症发生情况以及复发情况分析

所有患者均存活，存活率为100%。17例一侧肢体乏力患者中1例患者病情未见明显好转，2例患者术后病情加重，出现严重偏瘫，14例患者肌力较治疗前明显改善。术后4例术前肌力正常患者对侧肢体肌力出现减退反应，1例出现术区出血，1例出现硬膜外血肿，均行血肿穿刺引流；2例术区水肿，经治疗3周后4例患者肌力明显恢复。术后4例患者肿瘤复发，其中2例患者再次接受手术治疗并于术后接受立体定向放疗，治疗后未出现肿瘤复发现象；2例患者接受立体定向放疗，治疗后肿瘤控制生长。5例颅骨瓣经高温灭活后还纳固定患者治疗后没有出现颅骨吸收表现。

3 讨论

矢状窦旁及大脑镰旁脑膜瘤患者早期缺乏典型临床表现，随着瘤体增大出现相应神经功能症状，通常病情确诊时肿瘤体积较大，由于与矢状窦黏连，会加大手术切除风险以及肿瘤复发率和并发症发生率。当前，随着神经外科显微技术的不断进步和发展，矢状窦旁及大脑镰旁脑膜瘤手术和治疗的有效性和安全性也获得了极大的提升[2]。

为了保证治疗效果以及安全性，必须进行术前影像学检查，术前充分了解肿瘤血供、具体位置、引流静脉以及矢状窦受累情况，能够为手术医生进行定位提供重要指导，从而使手术全切率得到提高，有助于提高手术治疗的安全性[3]。CT检查有助于临床医生了解颅骨受侵情况以及肿瘤质地，获取数据颅骨塑形修补；MRI检查可使肿瘤大小、形态、确切位置以及肿瘤与周围组织的关系得到显示；MRV、MRA、DSA等有助于临床医生了解矢状窦、引流静脉以及供血动脉受侵情况。

矢状窦旁及大脑镰旁脑膜瘤手术技巧以及手术入路具有相似性：若患者肿瘤双侧生长，可自对侧进行协同切除，若肿瘤基底位于大脑镰，则只需将大脑镰切除至正常范围即可，无需进行修补操作。切除肿瘤后进行窦旁硬膜缝合时需对硬膜外层进行单纯缝合，以免造成引流静脉受损；若患者肿瘤表面无骑跨静脉、体积较小且基底狭窄则将其完整切除，分块切除较大体积肿瘤，若肿瘤基底部得到良好暴露则首先对来自大脑镰、窦旁以及大脑凸面的载瘤动脉采取处理措施，然后切除囊内肿瘤，之后沿瘤蛛网膜界面对塌陷囊壁进行切除操作，紧贴肿瘤表面切除侵袭性生长肿瘤，进行分离操作时需要应用脑棉对脑瘤下方胼周组织以及瘤周正常脑组织进行保护，防止正常皮质被电灼伤，从而降低术后癫痫发生率，若基底部未得到充分暴露，则需采用单极电刀进行瘤体内部血管烧灼凝固处理，电灼肿瘤表面血管，仔细分辨肿瘤绕行动脉以及供血动脉，防止胼缘与胼缘动脉以及大脑前动脉主干受损[4]；若患者颅内压较高、肿瘤体积较大，需要于肿瘤后方或者前方与矢状窦平行方向在硬脑膜上做切口，长度为2 cm左右，将纵裂池打开后使脑脊液获得释放以使颅内压逐渐得到降低，避免出现脑膨出现象，确保颅内压下降后，将硬脑膜剪开并翻向矢状窦，向对侧轻微牵拉悬吊硬脑膜可使矢状窦屋檐效应得到消除；矢状窦闭塞或者狭窄患者，完全暴露其骨瓣过中线有助于保证手术操作顺利进行。进行双侧手术时采取骨桥保留措施，能够避免矢状窦以及窦旁增生静脉丛受损[5]。

若肿瘤入侵患者下矢状窦，可对肿瘤进行结扎以及切除操作。为了提高手术成功率，必须采取皮质引流静脉保护措施，同时需要对受侵上矢状窦进行妥善处理。对于尚未侵蚀矢状窦但与矢状窦存在粘连现象的肿瘤应该在将其切除后应用电凝对窦壁进行烧灼处理，烧灼过程中应用0.9%氯化钠溶液冲洗能够取得降温效果，可降低静脉窦内血栓发生率；若肿瘤仅入侵窦壁外层则应对外层硬膜进行分离以及切除操作[6]；肿瘤累及窦壁外侧角时对外侧角进行切除处理，然后应用无损伤线进行切口缝合，交替进行切除以及缝合操作，完成缝合后采用EC胶以及明胶海绵对切口进行处理，持续应用0.9%氯化钠溶液进行冲洗操作可降低气栓形成率，根据患者病情决定是否需要对矢状窦血流进行压迫阻断处理；若肿瘤侵入窦内且矢状窦没有完全闭塞、肿瘤广泛入侵窦壁，应选择放疗或者待患者上矢状窦完全闭塞后再次进行手术治疗。放疗能够使矢状窦上残余肿瘤复发率得到明显降低[7]。

静脉损伤容易导致血管内形成血栓并降低血管流通性，导致静脉淤血形成，引流静脉血栓可能导致患者出现静脉性脑梗死、脑水肿、完全性偏瘫或者死亡等严重后果。手术操作过程中必须注意以下方面：中央沟静脉穿越或者骑跨肿瘤时，可在静脉两侧约0.5 cm部位将肿瘤切开，静脉张力明显下降后，沿静脉走向将两侧蛛网膜层面剪开；应用压迫止血法，能够使电凝等操作对中央沟静脉产生的影响得到有效控制[8]。

矢状窦旁及大脑镰旁脑膜瘤主要由颈外以及颈内动脉供血，介入栓塞治疗术中止血效果有限，取得全部栓塞效果的难度较大，术中应该采取下列出血控制措施：取患者合适体位，高位术野可使静脉回流得到增加并可取得颅内压降低效果[9]；电凝颅外主要供血动脉，尽量缩短开颅时间，控制出血量；在将硬膜切开前，采用控制性降压措施或者静脉滴注250 mL 20%甘露醇溶液能够取得降颅压效果；加强病情监测，避免呼吸性酸中毒导致患者颅内压升高；进行肿瘤切除时，首先采取肿瘤供血阻断措施，然后进行肿瘤切除操作；手术进行前必须保证备血充足。

谢宏刚[10]研究表明，接受显微手术治疗的矢状窦旁及大脑镰旁脑膜瘤患者术后I级占28.57%，Ⅱ级占57.14%，Ⅲ级占14.29%，与该研究结果具有一致性。综上所述，矢状窦旁及大脑镰旁脑膜瘤患者应用显微手术治疗效果显著，能够保证治疗安全性，使病情复发率以及并发症发生率得到有效控制。根据患者实际病情为其制定针对性、个体化手术治疗方案有助于提升临床疗效，术中严格控制出血量，对功能区脑皮质以及引流静脉和矢状窦采取保护措施能够使手术成功率得到提高。在保证患者生命质量以及术后生活品质的前提下进行肿瘤充分切除，对肿瘤复发患者采用放疗等治疗方式可取得较好的疗效。