较大直肠癌NOSES与传统腹腔镜手术的临床资料比较

黄 贲，冷株赟，于海青，颜 丽，高 玮，周主青

(1. 同济大学附属东方医院胃肠肛肠外科，上海 200120； 2. 同济大学附属东方医院普外科，上海 200120)

结直肠外科微创技术在过去20年里飞速发展，尤其是高清腹腔镜技术的开发使医生和患者对腹腔镜胃肠手术的接受度不断提高。研究表明，腹腔镜结直肠手术相对于传统的开腹结直肠手术具有相似的长期效果和更好的短期效果[1]。然而，腹腔镜手术需要延长戳卡孔或者增加一个额外的切口以获取一个4～10cm的腹部小切口来取出标本，手术后有时会出现术后切口并发症，包括切口疼痛、切口部位感染和切口疝等(图1)。经自然腔道取标本手术(natural orifice specimen extraction sursery, NOSES)相对于传统腹腔镜结直肠手术有额外的优势，包括更佳的美容效果、更少的切口感染风险、无切口疝和更短的住院时间等，并且可以避免与标本取出部位相关的术后疼痛[2]。直肠癌NOSES经直肠标本取出过程中存在损伤直肠残端的风险,较小直肠癌是我国结直肠肿瘤经专家共识推荐的NOSES适应证[3]。然而，相关文献报道了大量较大直肠癌(≥5cm)NOSES的成功案例。由此可见，较大的直肠癌并不是NOSES的绝对禁忌证。本研究通过对较大直肠癌NOSES与传统腹腔镜手术临床资料进行分析，探讨较大直肠癌NOSES成功患者的临床特征。

1 资料与方法

1.1 一般资料

临床资料取自同济大学附属东方医院胃肠恶性肿瘤患者数据库。选取2016年1月至2019年5月期间于我院进行NOSES与传统腹腔镜直肠前切除术的较大直肠癌病例75例(≥5cm)。收集患者临床特征包括年龄、性别、体质量指数(body mass index, BMI)、肿瘤梗阻(定义为肠镜无法通过肿瘤检查近侧肠管)情况,肿瘤距肛缘距离,腹部手术史，手术方式、术后病理结果以及生存资料。本研究中所有手术均由腹腔镜结直肠手术经验丰富的胃肠外科医生完成。在肿瘤巨大(>7cm)、BMI较高(>30kg/m2)、肛门狭窄等情况下不会尝试行NOSES，因此具备以上条件的病例不被纳入本研究。伴有远处转移和接受过新辅助放化疗的直肠癌病例也被排除在本研究之外。

图1 传统腹腔镜手术和NOSES腹部切口对比Fig.1 Comparison of incision between mini-laparoscopy and natural orifice specimen extraction sugreryA： 传统腹腔镜手术；B： NOSES

1.2 方法

1.2.1 手术方法 所有病例首先完成了包括全直肠系膜切除(total mesorectum excision, TME)在内的常规手术步骤，包含结扎肠系膜下动脉、肠系膜淋巴结清扫、乙状结肠剥离、结肠脾区游离等，操作时注意自主神经丛的保护。后续的手术步骤有所区别： 传统腹腔镜手术病例，本研究创造一个腹壁正中小切口，并经腹壁切口取出标本；对于NOSES病例，本研究进行全腹腔镜下的肠段切除，并经直肠将切除标本取出，见图2。拖出式经直肠取标本手术包括双吻合器法(transrectal extraction of specimen-double stapling anastomosis, TRES-DSA)和单吻合器法(transrectal extraction of specimen-single stapling anastomosis, TRES-SSA)。步骤如下。使用纱线条在肿瘤近肛门侧2～4cm处结扎肠管，在肿瘤近侧约10cm 处使用闭合器切断肠管，清洁直肠后，使用超声刀在结扎线远侧约1cm处切断肠管，碘伏纱条局部消毒。随后，经戳卡置入标本保护套，放置于直肠残端内引导标本取出，预防肿瘤细胞种植。使用Kock钳经保护套内将吻合器抵钉座置入腹腔，再用Kock钳钳夹标本并经标本保护套内拖出。最后，使用切割闭合器闭合或荷包缝合直肠残端，将吻合器抵钉座置入结肠末端，经肛门置入吻合器完成端端吻合。翻出式经直肠取标本(transanal endorectal eversion and transection, TEET)手术则在最后步骤经肛门置入卵圆钳，配合夹持直肠残端。将直肠外翻至肛门外，使用电刀在翻出的直肠上距离肿瘤较远的位置做一个小切口，经小切口将抵钉座置入腹腔，距离肿物下缘 2cm 以弧形切割闭合器切断直肠，将残端还纳回腹腔，经肛门置入吻合器完成吻合，见图3。

图2 直肠癌拖出式经直肠取标本手术步骤Fig.2 Procedure of laparoscopic anterior resection with transrectal extraction of specimen(TRES) for rectal cancerA： 关闭远端直肠；B： 切断近端结肠；C： 放置标本保护套；D： 标本取出；E： 抵钉座固定；F： 吻合

1.2.2 记录围手术期数据 每个病例均使用盆腔MRI进行最大肿瘤直径和直肠系膜厚度的测量，直肠系膜前后径(anteropsterior diameter,AP)厚度定义为在矢状面上直肠系膜最前端和最后端之间的距离，直肠系膜左右径(lateral diameter, LR)厚度定义为在冠状面上直肠系膜最左端和最右端之间的距离，见图4。

1.3 统计学处理

所有统计分析均使用SPSS 20完成,病例临床数据通过交叉表展示，2组患者临床因素的差异使用卡方检验进行分析。P<0.05为差异有统计学意义。

图3 直肠癌单吻合器拖出式和翻出式经直肠取标本手术过程Fig.3 Procedure of laparoscopic anterior resection with TRES-SSA and TEET for rectal cancerA：TRES-SSA荷包缝合直肠残端；B： TRES-SSA置入吻合器；C： TRES-SSA吻合；D： 经肛翻出直肠；E： 置入抵钉座；F： 切断直肠

图4 盆腔MRI测量直肠系膜示意图Fig.4 Measurements of mesorectum based on pelvic MRIAP： 直肠系膜前后径厚度；LR： 直肠系膜左右径厚度

2 结 果

较大直肠癌患者由52例(69.3%)男性和23例(30.7%)女性组成，平均年龄为(64±13)岁。全部75例患者病理报告提示，Ⅲ期患者最多(45.3%)，其次是Ⅱ期(38.7%)，Ⅰ期患者最少(16.0%)。总计64例患者完成了传统腹腔镜手术，11例患者完成了NOSES。较大直肠癌NOSES病例中，6例进行了TRES-DSA，4例进行了TRES-DSA，1例进行了TEET。2组病例的对比分析结果见表1。NOSES组与传统腹腔镜手术组的性别(P=0.657)、年龄(P=0.416)、腹部手术史(P=0.936)、肿瘤梗阻(P=0.136)、病理分期(P=0.138)和直肠系膜厚度(前后径：P=0.603；左右径P=0.352)差异无统计学意义。相对于传统腹腔镜手术组，NOSES组的BMI更低(P=0.007)，肿瘤位置更低(P=0.002)。2组患者的生存(P=0.727)和复发(P=0.855)情况差异无统计学意义，见表2。

表1 传统腹腔镜手术组与NOSES组较大直肠癌患者基线资料的比较

3 讨 论

尽管与开腹结直肠手术相比，腹腔镜手术切口相关并发症的风险较低，但其仍有10.3%～22.7%的腹部切口感染率，6.0%～10.8%的切口疝发生率[4-5]。NOSES是一种通过消除腹部切口最大限度地发挥微创手术优势的手术方法，它可以避免与腹部切口相关的并发症与疼痛，促进患者快速康复，相对于传统腹腔镜结直肠手术具有特殊优势。在各种结直肠NOSES方式中，经直肠取标本和经阴道取标本两种术式因易行、安全、并发症较少而被广泛接受。而两者之中经直肠取标本更受欢迎，因为后者仅适用于女性患者，且具有产生直肠阴道瘘、肿瘤种植转移和性功能障碍的特殊风险[6-7]。腹部无切口经直肠取标本因其在两性中的适用性已成为一种可靠的术式。此外，直肠腔道的平直性和相对容易进入腹腔的特点，以及肛门括约肌的良好弹性进一步增加了该术式的可行性[8]。

表2 传统腹腔镜手术组与NOSES手术组较大直肠癌患者的生存和复发情况比较

肿瘤大小是影响经直肠标本取出的重要因素，但是，显然肿瘤大小不是唯一的限制因素，较大的直肠癌并不是NOSES的绝对禁忌证，鉴于肿瘤不同的三维结构，一些较大的肿瘤标本也可以经直肠取出[9]。本研究发现，相对于传统腹腔镜手术患者，较大直肠癌NOSES成功患者有更低的BMI和更低的肿瘤位置。内脏肥胖是经直肠标本取出失败的一个重要原因，本研究使用BMI术前评估内脏肥胖的程度，以预测NOSES是否适用于该患者[10]。虽然术前的人体测量结果可能并不总是与术中或病理评估结果一致，但是本研究的结果提示低BMI有利于较大直肠癌标本经直肠取出。肿瘤距肛缘距离也是影响NOSES术式成功的一个因素[11-13]，高位直肠癌标本取出需要经过下段直肠和肛门两部分，本课题组在临床上遇到过数例高位直肠的肿瘤，虽然体积很小，却无法将其经直肠取出。而低位直肠癌标本取出仅需通过肛门即可，一些肿瘤体积较大的标本，仍可顺利完成NOSES。结合本研究的结果，认为距离肛缘较近的肿瘤较适合进行经直肠取标本手术。

虽然本研究发现了较大直肠癌NOSES成功患者的临床特征，但仍存在一些局限性。首先，本研究的结果提示性别与经直肠取标本术式的成功与否没有显著关系，这显然与临床工作中的直观感受不符。一般来说，男性的骨盆更窄、更高，而女性的骨盆更宽、更平。根据手术经验，一个又高又窄的骨盆会增加经直肠取标本操作的难度。虽然分析结果提示性别与NOSES成功缺乏显著关联，但可能是样本量较小所致，并不能说明性别在手术方式的选择中没有任何意义。其次，肿瘤的一些物理特性，如肿瘤形态和肿瘤硬度，显然与经直肠取标本术式的成功与否密切相关。一些特殊的肿瘤形态可以使较大的肿瘤顺利地经直肠取出，同样地，一些硬度较低的肿瘤也更容易完成该术式。本课题属于回顾性研究，无法获得关于这些肿瘤物理特性的准确信息，这些特性与NOSES成功与否的关系需要后续前瞻性的研究进一步阐明。此外，研究中所有手术都是在同一家医院完成，本课题的结论需要更大样本的多中心临床研究进行验证。

综上所述，本课题结果表明相对于传统腹腔镜手术患者，较大直肠癌NOSES成功患者有更低的BMI和更低的肿瘤位置。术前综合评估BMI和肿瘤位置有助于选择合适的较大直肠癌病例进行NOSES，符合目前精准医疗的潮流。期待有更大样本的多中心临床研究对该结论进行验证。