双时相PET/CT检查技术在膀胱癌诊断中的价值

陈杰，付丽媛，钟群，肖慧，许尚文，赵春雷，钱根年，陈自谦

联勤保障部队第九〇〇医院（原南京军区福州总医院） 医学影像中心，福建 福州 350025

引言

膀胱癌是泌尿系统常见的一种恶性肿瘤[1]，90%以上为移行上皮癌，极易复发。现阶段18F-FDG PET/CT已经广泛应用于膀胱癌诊断、分期、疗效评价和复发检测[2]。但18F-FDG代谢产物经肾脏排泄后进入尿液，尿液经输尿管大量聚集于膀胱中，导致膀胱内大量放射性干扰，影响了病灶的显示，引入双时相显像技术可以有效地解决这一问题[3]。本研究回顾分析57例临床可疑膀胱癌或术后复发患者行双时相PET/CT显像，以评价其在膀胱癌及其术后复发中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集本院2014年12月至2017年12月间临床可疑膀胱癌或术后复发患者，入组病例均行PET/CT双时相扫描，并经病理或6个月以上随访证实。共57例：其中可疑膀胱癌病例26例，平均58.8岁；膀胱癌术后病例31例，年龄42～85岁，平均65.3岁。对以上患者行常规及延迟扫描，对双时相扫描病灶形态显示及SUV值变化进行比较。

1.2 显像方法与结果判断

PET/CT扫描仪为GE Discovery LS16型，PET 采集参数：2D方式采集，重建采用有序子集最大期望值迭代法（OSEM），重建后的图像送至EWS核医学工作站经计算机处理后获得横断、冠状和矢状位图像。CT 扫描参数：管电压 120 kV、管电流120 mA、层厚5 mm、层间隔4.25 mm，平静呼吸下由头顶扫至股骨上段。18F-FDG由GE PET Tracer回旋加速器及自动化学合成系统生产，放化纯度＞95%。患者空腹6 h以上，空腹血糖＜6.6 mmol/L，脉注射18F-FDG 3.5～5.4 MBq/kg，静卧45～50 min后行PET/CT扫描，常规显像排空膀胱内的尿液，延迟扫描时间均在注射药物4～6 h后进行，延迟扫描前让患者口服呋塞米20 mL，饮水1000 mL以上，并排尿6次以上，延迟扫描前充盈膀胱，以期最大限度地显示清晰的膀胱壁图像及减少膀胱尿液的放射性。

1.3 图像分析及诊断标准

由两位以上核医学专科医师分别独立进行视觉判断。定量分析由同一操作者核对。FDG摄取增高区域勾画感兴趣区（ROI）计算标准摄取值（SUV）。根据双时相病灶SUV值摄取程度（SUV＞2.5为判断良恶性病变的标准）、病灶形态变化、是否有淋巴结和远处转移判断是否为恶性肿瘤，最终诊断以病理和临床随访结果为依据。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0进行统计分析，对57例病例病变常规扫描SUV和延迟扫描SUV、常规扫描尿液SUV和延迟扫描尿液SUV、病变常规扫描SUV和常规扫描尿液SUV、病变延迟扫描SUV和延迟扫描尿液SUV行配对t检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 可疑膀胱癌组

26例最终病理及随访证实其中膀胱癌23例，良性病变3例。其中18例病例常规扫描膀胱壁可见结节状高代谢灶或膀胱壁明显增厚，SUV值为3.7～22.1，另有8例应膀胱充盈欠佳，病灶显示不清，以SUV＞2.5判断良恶性病变的标准，常扫描诊断正确18例，误诊8例。23例延迟后扫描SUV值仍增高，SUV值为3.9～18.7；另3例延迟扫描SUV值明显减低，SUV值为1.2～1.9。最终病理证实，双时相SUV均增高病例中22例为膀胱癌（图1），1例为纤维瘤样增生；3例延迟扫描SUV明显减低病例2例为膀胱憩室（图2），1例为低级别早期膀胱癌。延迟扫描诊断正确24例，误诊2例。

图1 双时相SUV均增高病例扫描

图2 膀胱憩室扫描图

2.2 术后组

术后组31例，最终病理及随访证实其中25例有复发，另6例无复发。其中20例病例常规扫描膀胱壁可见结节状高代谢灶或膀胱壁明显增厚，SUV值为1.7～22.1，另有7例应膀胱充盈情况不佳，显示为膀胱壁稍增厚，壁结节显示欠清，以SUV＞2.5判断良恶性病变的标准，常扫描诊断正确23例，错误8例。延迟后扫描25例SUV值仍增高，SUV值为3.9～18.7；另2例延迟扫描SUV值明显减低，SUV值为1.2～1.7。最终病理证实，双时相SUV均增高病例25例中24例为肿瘤复发，1例为非特异性增生病变；2例延迟扫描SUV明显减低病例为炎性改变。另4例常规扫描未见膀胱壁结节病例，延迟后扫描，2例膀胱充盈良好，2例充盈稍差，均未发现膀胱壁异常放射性浓聚灶，经病理证实3例未见复发，1例后发现为肿瘤复发（本例病例主要是因为病灶过小，双时相膀胱充盈差无法显示，后膀胱镜活检证实）。延迟扫描诊断正确29例，误诊2例。延迟扫描较常规扫描诊断正确率大大提高，行χ2检验，P值小于0.005，差异有统计学意义（表1）。

表1 常规扫描与延迟扫描诊断正确率比较 [例 (%)]

2.3 常规扫描及延迟扫描SUV值比较

对57例病例病变常规扫描SUV和延迟扫描SUV、常规扫描尿液SUV和延迟扫描尿液SUV、病变常规扫描SUV和常规扫描尿液SUV、病变延迟扫描SUV和延迟扫描尿液SUV行配对t检验：常规病变SUV与延迟病变SUV差异无统计学意义。常规尿液组SUV与延迟尿液组SUV差异有统计学意义。常规病变SUV与常规尿液SUV差异有统计学意义。延迟病变SUV与延迟尿液SUV差异有统计学意义（表2）。常规尿液与延迟尿液相比，延迟尿液放射性有显著下降。常规肿瘤SUV与常规尿液SUV相比，肿瘤SUV值低于尿液，呈相对低代谢，两组数值差异有统计意义学，但不利于肉眼上观察与诊断病变。延迟肿瘤SUV与延迟扫描尿液相比，肿瘤SUV值高于尿液，呈明显高代谢，从肉眼更有利于观察与诊断。

3 讨论

因18F-FDG需要经泌尿系排泄，膀胱内本底很高，导致膀胱内肿瘤被掩盖，常规PET/CT显像常无法分辨[4]。早年部分学者也尝试了很多方法来提高膀胱肿瘤的显示效果：① 导尿法[5]：该方法属于有创性操作，显示结果也不理想，同时会增加操作人员的辐射剂量；② 显像前注射利尿剂法[6]：该方法减低了膀胱内的放射性浓聚，也可使膀胱充分充盈，但无法使膀胱内尿液放射性降低至本底水平，诊断准确性仍无法明显提高。

本研究采用了常规扫描后口服用呋塞米（利尿剂），大量饮水（超过1000 mL），并多次排尿（6次以上），延长两次扫描的间隔时间（4～6 h）等方法[7-8]，这些措施都有利于减低膀胱内尿液的放射性，本研究中显示，通过以上一系列措施可减低尿液放射性至本底水平，排除了膀胱内尿液对病灶SUV值测量的影响，使得病灶显示清晰，可明显提高诊断准确性。延迟扫描时充盈膀胱，CT显像可对膀胱壁解剖结构进行直观判断，可发现见局限性增厚改变，膀胱壁上肿瘤呈“菜花状”“乳头状”向内或向外突起，更易于诊断[9]。PET显像方面因尿液呈较低代谢，肿瘤为高代谢，可形成良好的对比。本研究中2例膀胱憩室病例，常规扫描尿液进入憩室内，造成了测量不准；延迟后扫描，尿液SUV降至本底，病变显示为阴性。

常规肿瘤SUV与延迟肿瘤SUV值相比，均值增高，说明随着时间变化肿瘤的放射性浓聚有增加。常规尿液与延迟尿液相比，放射性有显著下降。常规肿瘤SUV与常规尿液SUV相比，肿瘤SUV值低于尿液，呈相对低代谢，两组数值有统计学差异，但从肉眼上观察差异并不十分明显。延迟肿瘤SUV与尿液相比，肿瘤SUV值高于尿液，呈明显高代谢，从肉眼上观察差异十分明显。

本方法从技术上消除了尿液放射性高的干扰，并不会改变病变本身生物学特征[10]，因此还是会产生少量假阳性和假阴性病例，原因可能是：① 膀胱刺激征和肾脏功能较差，口服呋塞米延迟后，仍无法充盈膀胱[11]；② 病灶本身分化程度不同造成；③ 有些膀胱镜或活检患者距离上一次检查时间太近，有时也会导致局部18F-FDG代谢增高；④ 有些病灶过小（0.3 cm），低于PET/CT的分辨能力，也会造成诊断错误[12]。

总之，口服速尿后行延迟扫描该技术简单易行，可重复性强，患者无痛苦。可准确的诊断出原发膀胱癌及术后复发，具有较高的诊断价值[13-14]。此外，近些年来一些新型的显像剂也在膀胱癌的临床诊断中有所运用，例如18F-FLT、乙酸盐等。在有可能的情况下，可以使用多种显像剂联合显像对膀胱病变进行诊断[15-17]。

表2 多组SUV值配对t检验结果（±s）

表2 多组SUV值配对t检验结果（±s）

SUV值 7.04±3.65 7.37±5.09 18.90±3.70 1.35±0.70 7.04±3.65 18.90±3.70 7.37±5.09 1.35±0.70 t-1.07 36.15 -16.72 8.47 P 0.29 0.00 0.00 0.00