医患关系中的患者赋权问题探究*——从患者角色的两个维度说起

王天秀 焦 剑②

患者赋权虽然并不是一个新近出现的概念，但却仍然是一个争议颇多的概念。如在世界卫生组织2017年7月的简报中，巴西卫生政策和规划专家Frederico C. Guanais就特别强调患者赋权不仅对于医患关系，乃至对于整个国家的医疗卫生体制改革都具有重大意义[1]。与此相反，也有学者提出不同的声音，如彼得·于贝尔(Peter A.Ubel)在其最新的一部著作《生命的关键决定: 从医生做主到患者赋权》中就明确指出，赋权运动只是在表面上改变了医患之间的互动方式，却无法使双方共同做出更好的医疗决定[2]。从患者赋权本身的发展进程来看，它既是一个历史概念，同时也是一个现时概念，概念本身只有与现实相结合并推动现实的发展才具有更持久的生命力。

1 患者的角色定位

1.1 作为价值共同创造者的患者

弗莱雷(Freire)[3]认为赋权可以被概念化为一种自由的实践。基于此，赋权被广泛应用于不同领域。赋权在医疗保健活动过程中也体现的愈发明显，医患关系作为人际关系的一种表现形式，当将赋权这一概念应用于患者体验时，我们可以更好地理解赋权的内涵。患者赋权依赖于和谐的医患关系，这种关系简单说来，应当表现为患者愿意积极参与医疗保健活动，以及医务人员能够自觉自发地激活患者参与、配合与推动医疗保健活动顺利进行的潜能。医患双方有着共同的价值目标，这种目标的实现，需要患者不仅仅是更多地参与到医疗保健活动中来，更应当努力与医务人员一道来做出相关的医疗决策。当然，这不是患者或医生单方面的行动，这需要形成一种合力，所以为实现这一共同的价值目标而需要医患双方付诸相应的行动就自然成为患者赋权的内在要求。

但是，究竟何为医患双方的价值目标？医患双方又如何摒弃各自为政的潜在利益冲突从而实现价值共同创造的理想结果？ 波特(Porter)[4]认为赋权具有多维性(multidimensionality)，在不同的医疗保健环境中应当对不同的价值(诸如健康效果、安全、质量、成本、公平、创新等)提出不同的关注。而以患者为中心的价值观逐渐成为多种价值的粘合剂，能够将这些不同的价值定义结合在一起。价值共创(value co-creation)并不是一个新奇的概念，它是美国密歇根商学院管理学教授普哈拉(C.K.Prahalad)等在2004年所提出的企业未来竞争力的提升将依赖于一种全新价值创造方法的理论。该理论一改传统的将企业作为价值创造者，用户只是价值消费者的观念，提出用户不再是消极的价值购买者，而已经转变为价值的积极参与者与创造者。本质上来讲，在医疗保健领域中它依赖于这样一种假设，即医患之间的关系并不是单纯地将医生视为唯一的价值创造者，而患者仅仅是医疗保健服务的消费者；恰恰相反，医患双方完全有可能通过共同努力来创造一个对双方都有利的独特价值，这是一种共享的价值创造。基于这些考虑，学者们越来越关注医疗保健服务系统中的价值共同创造。患者参与医疗保健活动一直被认为是非常重要的，因为患者参与具有改善医疗卫生服务质量，提高治疗效率，增加健康福祉并节省医疗资源等一系列好处。从这个角度来看，患者参与能够与医疗保健活动中的价值多维性相吻合。价值共创本身也会给医务人员带来收获：通过患者的参与，医务人员有机会从患者处学习如何提高医疗保健服务水平，并且通过促成和收集患者对医疗保健服务的意见和建议来实现以患者为中心的治疗理念的全部潜力，从而更进一步地鼓励患者参与。

但根据这些观点并不能因此而认为价值共创是医患关系中所固有的，要实现这种价值共创需要一个赋权过程，以提高对患者参与医疗保健活动而可能产生的积极影响的认识，从而协助医患双方建立高效的合作伙伴关系。

麦科尔·肯尼迪(McColl Kennedy)等[5]将价值共同创造定义为“……通过客户服务网络中合作者的互动来实现资源整合所带来的效益”，简单来说，医患价值共创的实现可以大致分为：被动服从型、适度调整型与全面合作型三种类型。这些类型的特点在于随着患者参与水平的提高而改变患者赋权的强度。(1)被动服从型的特点在于患者参与医疗保健活动的有限性。在这种类型中，医务人员对医疗服务活动的设计和实施过程始终保持着极强的控制，而且要求患者务必遵守对其所采取的医疗决定。虽然这种类型下的医务人员也会鼓励和支持患者遵循健康的生活方式以应对与健康有关的疾病，但这些仍意味着医务人员无论在主观意愿上还是在客观条件上，都无需参与旨在使患者能够自主做出健康决定的患者支持计划。结果就表现为，患者在价值共创活动中的唯一贡献就在于对诊疗的无条件依从。(2)适度调整型与被动服从型有相似之处，但为了保护和促进患者健康的目的，它表现出适当放宽患者参与医疗保健活动的范围。事实上，在这种类型中，患者是被鼓励去认识与处理他们的健康状况，以便更好地使他们的日常行为适应与疾病的出现相关的、不断变化的生活环境。在这种情况下，医务人员充当实现患者参与医疗保健活动的推动者和催化剂，从而促使他们参与到价值共同创造的过程中来。尽管如此，医患双方的共同决策无论在范围上还是程度上都仍然有限。(3)全面合作型主要涉及医患之间治疗同盟的建立。事实上，患者一直有意愿参与医疗保健服务活动，并期望与医务人员合作以有效地应对疾病。因为这样患者可以更好地了解和掌控价值创造过程，从而实现对特定疾病所采取的特定医疗行为做出合理适当的医患共同决策。显然，在这种类型下，患者需要具备足够的与医疗健康相关的知识、技能和态度。通过这种方式，可以增强患者的自我效能(self-efficacy)和他们作为价值共同创造者的意愿。对于医务人员来讲，除了为患者的福祉做出贡献之外，还应当倾听患者心声，鼓励患者参与，以提高治疗活动的及时性、有效性以及治疗水平的提高。这种类型的价值共创并不意味着患者可以完全摆脱对医学专业知识的依赖，它要表明的是患者能够与医务人员共同规划、共同设计、共同实施相应的医疗保健活动，并从中找到医患双方力量天平的平衡点，这代表着的是一种医患之间全面的、长期的合作伙伴关系的建立。

综合考虑这些因素，医患之间的双向活动关系可以用来将不同类型的价值共创与患者赋权联系起来。为了参与价值共同创造，患者需要培养足够的知识、技能和态度，这些都是在医疗保健服务系统中正常运作所必需的。患者赋权允许支持和激活患者参与的潜在能力，以及使他们做出承诺并参与到医疗保健活动中。反过来，患者参与价值共创活动也为患者赋权的自我滋养(self-nourishing)[6]形成一种良性循环铺平了道路。患者作为价值共同创造者的表现越多，他们的自我效能感知就越强，从而为改善医疗保健服务系统的适当运作而付出切实行动的意愿就越高。从这个角度来看，患者赋权和价值共同创造可以被理解为是一对双胞胎，它们共同促进了向以患者为中心的治疗理念的实现。

1.2 作为服务共同生产者的患者

20世纪70年代末V.Ostrom与E.Ostrom[7]提出，用户在公共服务的生产与使用等方面发挥着至关重要的作用。随后夏普(Sharp)[8]认为，公共服务始终是提供者和用户的联合产品。近些年，公共管理领域服务联合生产(service co-production)概念的提出更是将这一认识系统化和理论化。如美国学者阿尔文·托夫勒[9]就将公共服务的用户认定为生产消费者(prosumer)，也就是说用户既是公共服务的消费者，同时也是共同生产者。在医疗保健领域，这些认识也吸引了对医疗保健管理和公共卫生感兴趣的学者越来越多的关注，它被作为旨在改善医疗服务系统整体功能的一种创新。

本质上来讲，随着对医患关系的认识不断深入，医疗保健服务系统的运作也随之发生转变。这种转变旨在减轻患者的心理依赖和信息不对称的状况。以患者为中心和患者赋权都是近些年在医疗保健环境中反复出现的概念。实际上，无论提出何种医患模式，都应当将患者视为主体，而不仅仅是医疗保健活动的对象。从这个角度来看，以患者为中心，患者赋权和医疗服务的共同生产三者之间自然紧密地交织在一起，它们都是旨在提高医疗保健服务质量，让患者参与保护和促进他们的健康状况并使他们参与价值共创的一个良性过程。

因此为了让患者参与医疗保健服务的共同生产，医务人员应当放弃传统的生物医学模式，这种模式所主导下的医疗活动仍然是由医务人员控制并将治疗重点单纯放在疾病本身的治疗上。对于患者来讲，他们应当在医疗保健活动中发挥自身的影响，从健康的知识、资源和技能的获得等方面为形成更加适合、有效的医疗卫生活动发挥更大作用。当然，这种医患双方的共同付出，仅仅有意愿是不够的，为了实现医患双方既能共同获益，又能关注到医患彼此的特定健康需求，医务人员应当努力赋予患者以权力并与患者一道实现医疗保健服务的共同生产。

从患者参与的广度与深度层面来看医疗保健服务的共同生产，可以分为以下三种类型。第一种类型旨在让公众参与到医疗保健服务的规划中来，以提高公众对医学不断发展变化的响应能力。在这种情况下，医疗保健服务的共同生产广泛关注的是潜在人群的参与。我们称这种类型为公众共同生产型服务，它具有最广泛的公众参与度，但是，它通常不允许公众参与到医疗保健服务的提供过程，这仍然依赖于传统的提供者，即包括医务人员、医疗组织机构在内的整个医疗卫生体系。与公众共同生产型服务相比，第二种类型我们称之为群体共同生产型服务，它具有更高的参与度，受益患者群体的范围相对更为具体。实际上，群体共同生产型服务主要致力于为拥有共同健康需求的不同患者群体提供支持，使他们能够更好地参与医疗保健活动，既可以扩大所提供医疗保健服务的范围，同时也可以提高其有效性。第三种类型是个体间共同生产型服务，它需要在作为单独的个体之间，即患者和医务人员之间建立直接的共同合作关系，它意在强调患者在价值共同创造过程中的独特作用，使他们成为医疗保健服务设计和实施的积极合作伙伴。因此，与公众和群体共同生产型服务相比，这种个体间共同生产型服务涉及程度更深，但范围更窄。

总之，医疗保健服务的共同生产依赖于以下假设，即医疗保健活动目标的顺利实现，不仅仅依赖于医务人员的专业知识以及他们正确诊断患者相关健康状况的能力。同时还必须重视患者参与自我健康状况管理的能力提升，以及患者对整个医疗保健服务体系的自信的提升，这被认为是患者更有效和适当地获得医疗保健服务的基本指标。从这个角度来看，医疗场景中的医患双方以各自专长共同参与治疗。一方面，医务人员以其专业知识和技能及时地为患者提供健康治疗，满足患者的健康需求；另一方面，患者通过叙述与其自身疾病经历相关的信息，以及更积极地参与到医疗保健活动中来与医务人员共同应对疾病。因此，医疗场景并非仅仅由医务人员所主导，相反，它应当被理解为一种通力合作的伙伴关系的应用，一个医患双方共同规划、共同设计和共同提供医疗保健活动的以人为本的健康治疗场所。

2 医患关系的基石:患者赋权

传统的医疗保健服务提供与生物医学模式相呼应，该模式仅仅在有限的程度和范围上与患者共同生产医疗保健服务，并将医疗服务提供者视为医疗场景中的主要价值创造者[10]。坚持传统的医疗保健服务提供方式，患者赋权就会被忽视，而将注意力集中在疾病以及医疗专业人员的治疗能力上。实际上在某些情况下，即使医务人员保持对医疗决策的控制，患者也应当能够参与其中。这种情况下，赋权过程旨在提高患者遵守医务人员临床处置决策的能力，并恪守治疗要求，从而成为积极的共同价值和服务的提供者。也就是说，根据医务人员的专业建议，患者可以充当自己健康状况的自我照顾者，培养相应技能和能力以应对他们的相关健康问题。与此同时，医务人员也应当为患者参与医疗保健活动提供足够的支持与鼓励。如前所述，所有这些都涉及特定医疗保健服务的联合生产。事实上，只有当医患双方共同规划、共同设计、共同参与医疗保健活动，建立旨在保护和促进患者身心福祉的治疗同盟时，才能实现全面的医疗服务联合生产。显然，医患之间的这种价值共创的伙伴关系的实施，需要一个彼此赋权的过程。

实际上，任何一种医患关系主要涉及的都是在医疗场景中如何重新配置医患之间各自的角色以将彼此视为合作伙伴还是竞争对手的问题。当医疗保健服务的规划、设计和实施完全由医务人员所主导时，患者无法参与到医疗保健活动中来，他们被理解为仅仅是医务人员所创造价值的消费者。虽然在一些情况下，患者可能参与到一些医疗活动中，但他们仍然被假设为一个受限的角色。患者满意度依赖于建立可信和友好的医患关系。患者赋权已经被认为能够在患者中产生信任和满足感，这反过来有助于改善患者体验，简化医患关系的复杂性[11]。从这个角度来看，可以认为，如果医患之间建立更直接和友好的关系不能支持患者赋权，那么它们必然会对医疗健康效果的影响产生限制。这所带来的医患之间发生信任冲突的隐患会破坏医疗保健活动的正常运转。相反，如果医务人员能够为患者提供量身定制的沟通工具，以促进他们参与医疗保健服务的共同生产，预计将为医患双方更恰当地使用医疗保健服务，从而为实现更理想的健康结果铺平道路。换句话说，在传统的医患关系模式中，患者所参与的医疗服务活动仍然是由医务人员所选择提供的，这虽然能使前者更符合医务人员所服务对象的感知需求，但本质上来讲，这种有限的、由医务人员所主导设计的医疗保健服务，患者的参与只是用来提高医疗活动的效率以及响应能力，这当然会削弱患者的信任感。所以建立在这种形式基础之上的医患双方都认为彼此没有共同的责任来为医疗保健服务的正常运行做出贡献。从这个角度来看，只有当医患双方共同规划、共同设计和共同参与医疗保健服务，在价值共创过程中共同履行各自义务时，才能实现全面的医疗保健服务的共同生产。

3 患者赋权对医疗效果的影响

目前各界对于对患者赋权的关注热情持续上升。患者赋权已被认为是提高医疗保健服务系统有效性和可持续性的一个重要工具。患者赋权可以降低患者参与医疗保健活动的障碍，在赋权过程中，通过唤醒患者潜能与增加患者对保护和促进自身健康的承诺，来鼓励其共同参与适当医疗保健服务，从而更加合理地利用现有医疗保健资源。患者赋权对患者作为价值共同创造者和服务共同生产者的能力的影响被认为是持久的，为建立患者和医疗服务提供者之间长期的合作伙伴关系铺平了道路。

一般而言，患者赋权涉及的是医患双方一种良性合作关系，它为实现更具响应性和有效性的治疗活动搭建了一座桥梁，这对实现更高质量的医疗效果至关重要。Hibbard和Greene[12]指出患者赋权与更好的医疗保健体验存在积极联系，赋权患者更愿意参与医疗保健服务并成为积极的价值共创者。患者能够并愿意参与医疗保健服务的人数越多，他们的满意度和参与医疗保健服务活动以应对健康状况受损的人数就越多，从而可以实现更好的健康效果。例如，患有一种或多种慢性疾病的患者更有可能参与医疗保健活动并且更有效地遵循医嘱，因此与未积极参与医疗保健活动的患者相比，他们会反馈更好的健康结果。为确认患者赋权在提供更合适的医疗保健服务方面的作用，Mitchell等[13]的报告指出，未获得患者赋权的住院患者在出院后30天内更有可能使用医院服务。对于急诊服务尤其如此，较低的医疗效果与较差的患者参与水平相关。事实上，患者赋权需要更好的医患沟通、更高的患者满意度进而更好地遵守医嘱，这些都是推动患者参与、增强健康效果的关键。

但是，我们也要认识到患者赋权与医疗效果之间的关系是由不同的变量所调节，这可能放大或降低旨在使患者参与对医疗保健服务形成干预措施的影响。首先，患者赋权与患者获得、理解和使用医疗保健信息的能力密切相关。此外，缺乏可靠和重要的医疗保健信息可能会对患者参与医疗保健服务的能力产生负面影响。另外，虽然有学者指出诸如人工智能等技术的出现将使得医患双方面临更多的困难和挑战[14]。但对此我们仍应该充满信心，随着信息通信技术的快速发展以及大数据时代的到来，新技术已经成为增强患者获得及时可靠的医疗保健信息的基本工具，同时也是倡议患者赋权的重要催化剂。除了促进患者获取相关信息以外，数字信息技术还能够通过创建一个社交平台，鼓励在医患之间建立及时无障碍的沟通渠道，以促进医疗保健信息的相互交换。最后，患者赋权与治疗效果之间的关系与患者对自身健康状况是否有足够了解相关，是否具备理解相关健康状况的知识决定着患者管理自身健康状况的能力，这与获得更好的治疗效果相关联。

4 患者赋权是可持续发展的必要条件

不充分的患者赋权是医务人员对患者健康状况的管理始终处于较低水平的重要决定因素，主要表现在患者应对健康问题的能力不足，共同参与健康治疗的意愿和程度有限，对医嘱的依从性较低等方面。这会突出地表现为较低水平的患者赋权与更高的医疗保健成本相关。因此，如果不将患者赋权放在医疗保健服务系统的战略优先考虑事项中，则会出现不可持续性的重大风险。

这一问题已经引起一些学者的注意，斯图尔特等[15]早在2000年就指出，在减少诊断测试、转诊和不合理地使用医疗卫生服务等方面，医患之间达成共识将有助于提高医疗效率。Bertakis与Azari[16]也得出类似的结论，他们认为实施以患者为中心的护理方法会带来较低的医疗保健方面的开支。当然，由于时间是医疗场景中最关键和最稀缺的资源之一，Jones等[17]也质疑患者是否始终能够参与医疗保健活动。事实上，医务人员确实有可能忽视患者赋权在日常医疗实践中所起的作用，因为他们通常缺乏足够的时间来满足患者的特殊医疗保健需求。尽管如此，但仍值得注意的是，制定实施促进患者赋权的举措具有成本效益，它既可以增强医疗效果，同时也可以遏制或降低相关费用的开支。因此，要充分评估患者赋权对于医疗保健系统运作所带来的影响，同时也要考虑到患者参与所带来的成本节约与患者自身额外费用的产生。例如，Hibbard等[18]开展的一项旨在调查患有不同疾病(如糖尿病、高血压和哮喘等)的患者所发生费用的研究报告表明，赋权水平较高的患者通常产生较低的医疗保健服务成本。患者赋权已被认为能够提高患者在医疗保健服务系统中发挥积极作用，与医务人员实现共同的价值和服务生产。因此，赋权患者在处理相关的疾病时会感受到更多的自我效能，并且较少使用急诊或住院医疗服务，从而有助于显著节省医疗保健成本。

综上，患者赋权提供了一个能够融合健康成本的降低与医疗效果的增强的机会，因此可以将患者赋权描述为提高医疗保健服务系统可持续性的必要条件。借鉴这些观点，应更加重视患者赋权在加强医疗保健服务体系可持续发展方面的作用，这已经在许多进行医疗卫生体制改革的国家成为一个热门话题。