从瘀热论治银屑病

2019-02-25 11:11刘芳艳
亚太传统医药 2019年4期
关键词:血分犀角凉血

刘芳艳,吴 军,万 鹏

(成都中医药大学 临床医学院,四川 成都 610075)

银屑病(psoriasis)是一种以皮肤红斑、表面覆盖多层银白色鳞屑,刮去鳞屑有薄膜现象和点状出血为特点的常见的慢性复发性皮肤病[1]。瘀热指在疾病发生发展过程中,血分同时存在瘀与热两种病理因素,即血瘀和血热二者相互胶结,同时影响疾病的发展演变,最终出现特殊的病机特征,而成为疾病某一阶段的病机。因热盛则瘀盛,瘀久又生热,故瘀热互结多致疾病迁延难愈,或病情危笃,临床多见于疑难杂症及急危重症。笔者认为,银屑病发病过程中瘀热病机始终伴随,故而病情多变而难愈。

1 瘀热病机的形成

1.1 血热的形成

血分之热亦包含火、热、温三者,其来源有内外之别。外感之热,即六淫火热之邪,或瘟疫毒邪。机体正气不足,或邪气太盛,外热直入血分,或清除不及侵入血分,而成血热。内生之热,多与患者体质有关。阳旺之体,或因邪气(包括未解之表邪,以及痰湿、水饮、食积、结石或瘀血等)滞留郁久化热、或五志过极化热化火,此皆为实火;而素体阴虚,阴不制阳,以致阳气偏盛,而成阴虚内热,则多属虚火[2]。内生之火热结于血分亦成血热。

1.2 血瘀的形成

血瘀是指机体内血液运行滞涩或瘀滞不通的状态[2],其病理结果就是导致瘀血的产生。血液的正常运行必须同时具备三个条件:一是心气充沛,二是血液充盈,三是脉道通利,三者缺一不可。凡可造成任何一个或多个环节出现异常的因素,皆可导致血瘀的发生,如久病气虚,运血无力,血停成瘀;营津亏虚,脉道失养,失于滑利,亦能成瘀;跌打损伤致脉道受损或血出脉外皆成瘀等。

1.3 瘀热的形成

临证常血瘀和血热并见,必须指出的一点是,此瘀热并非单指机体同时存在瘀和热,此二者还应当因果相关,或因热致瘀或因瘀化热,并且最终瘀热相互胶结搏结于血分,形成具有新特质的病理因素,这才是本文所述之瘀热证。

古代医家对瘀热互结为病亦有相当认识。张仲景最早提出“瘀热”一词,《伤寒论·太阳病篇》云:“太阳病六、七日是,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈,所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也。”[3]且由此可知,表证不解,循经入里,瘀与热搏结于血分,而致瘀热证,其证属里。巢元方在《诸病源候论》中云:“诸阳受邪热,初在表,应发汗而不发,致使热毒深结五脏,内生寮积。”[4]明确指出外感邪热不解,深入五脏,致瘀热搏结。孙思邈在《备急千金要方》中指出:“伤寒及温病应发汗而不发之,内有蓄血者及鼻衄,吐血不尽,内余瘀血。”[5]认为外感之邪热失于发散,向内侵及营血,热与血结而成蓄血、寮血。朱丹溪提出“血受湿热,久必凝浊”,奠定了湿热致瘀的理论基础。吴又可在《温疫论·蓄血》中云:“邪热久羁,无由以泄,血为热搏,留于经络,败为紫血”“热不更泄,搏血为瘀……热不干血分,不致血。”[6]第一次明确提出“热搏血而致瘀”的观点,而对温疫病瘀血的形成作出了论述。纵观于此,历代医家对瘀热证的论述及认识,多集中在先外感生热而后致瘀,内生之瘀热则少有提及或阐述,而根据“久病必瘀”的观点,疾病日久,耗气伤津,或气血凝滞,则成瘀,瘀久化热,瘀热胶结,而成瘀热;或阴津亏虚,邪热生内,邪热搏于血分,耗伤营阴,血凝为瘀,亦成瘀热,此皆为内生之瘀热。

2 瘀热证候的特点

瘀热作为复合型病机,其证候同时具有瘀和火热的特点,如瘀血致病多有疼痛、肿块、出血、紫绀、肌肤甲错、舌有瘀斑瘀点或舌下脉络曲张、脉涩等;火热为阳邪,易袭阳位,易使心神不得安定,易耗伤津气,还因损耗气阴而生风动血,且火邪凝结血分还易致局部疮痈。

但瘀热作为一种新的病因,具有瘀与热单一表现的同时,又有其特殊性。如瘀可随热攻窜走散,而热又可与瘀凝结固着于一处,瘀热因火热性阳,燔灼不定;又随血行,窍络肌腠无处不至;更因循行脉中,烧灼血脉,煎熬津液,瘀阻脉络,胶结凝滞。故而瘀热为病可因火而升腾,因瘀阻滞,深入窍络,外出肌腠,可乱神志,可损形体,火因瘀而经久难去,瘀因火而生化不绝,最终致病症变化多端,迁延难愈。

3 银屑病与瘀热的相关性

3.1 瘀热互结是银屑病的基本病机

银屑病目前西医病因尚不完全明确。中医认为其总由外邪内侵,血热、血瘀、血虚所致。强调血热、血瘀、血虚之独立性[7]。

笔者认为,本病多因机体先天禀赋不足,素体阳盛,又兼之饮食不节、七情内伤、劳倦失度、病后或产后等正气亏虚,以致外邪乘虚而入,六淫毒邪侵袭人体,发散不及,化火生热,甚而酿热成毒,结于血分,燔灼脉道血液,内外因相合,而成瘀热;或阳亢伤阴,阴虚生内热,热搏血分,胶着成瘀热;又患者禀赋不耐,痰饮、水湿等阻滞气血,或上述之饮食、情志等因素致气血亏损,以致血行不畅而瘀,或血液停结成瘀,瘀久化热,瘀热相结,亦成瘀热;瘀热怫于肌肤,热伤血络,瘀阻气血,肌肤失养,血络损伤,发为本病。

因此,在该病发病过程中,血热、血虚、血瘀非单独存在,瘀热或轻或重,或瘀热并重,始终相互胶结,存在于该病的全过程,并且疾病日久或瘀热过盛而致血虚,外感邪毒常为疾病复发或加重的因素。

3.2 银屑病瘀热证候的临床表现

瘀热内停故常身热夜甚,或夜热早凉,或潮热等;瘀热伤及肌肤脉络,故见点状出血、皮肤红斑、斑疹隐隐且皮温增高;瘀热煎熬血液,营阴亏虚,化燥生风,肌肤失养则皮肤增厚、起鳞屑、肤痒不止,甲爪失养则甲见点状凹凸、变形、肥厚、浑浊;瘀热胶结,碍滞经络,筋骨不养,则关节肿痛变形;瘀热合湿热之邪,化毒酿脓,而见脓点、脓疱;瘀热扰动心神而见烦躁、失眠;火毒炽盛则全身红斑遍布,发热不退;瘀热为病病证多变,且迁延难愈,又瘀热停积体内,病因始终不去,故常因感受外邪而触动,引起急性发作或病情进展。

4 银屑病的中医治疗

4.1 治疗原则——从瘀热论治应贯穿始终

现今中医对银屑病的辨治原则以辨血为主,从血论治[8],导师因考虑其病程发生发展中,瘀热始终伴随,根据《素问·至真要大论》中“热淫于内,平以咸寒,佐以苦甘”的观点,再借鉴叶天士对温病热入血分提出的“入血就恐耗血动血,直须凉血散血”的治疗大法,故选定犀角地黄汤为治疗银屑病的基本方。

4.2 基本方——犀角地黄汤

该方出自唐·孙思邈的《备急千金要方》,其明确指出犀角地黄汤主治瘀热互结之证,此后历来为治疗瘀热相搏证之代表方。

该方由犀角、生地黄、芍药、牡丹皮四味药组成。犀角苦、咸、寒,性升善散,可泻火解毒、凉血止血,因犀角辛散,故凉血而不致瘀,且可透邪发汗,张景岳《本草正》云:“犀角,性升而善散,故治伤寒热毒闭表,烦热昏闷而汗不得解者,磨尖搀入药中,取汗速如响应。”亦因其透散之性,因此古有以升麻代而用之,从此看可与其余三药合用形成典型透托之法;且清心火而安心神,根据“诸痛痒疮皆属于心”理论,心神安而痛痒皆轻,银屑病患者多因瘙痒而眠不佳,眠欠则阴阳接续相失,久则阴阳失调,而病情愈重,用此药清心火安心神,痒痛轻而眠渐佳,而阴阳循环以常,相生相长,病自渐痊愈;故治疗银屑病方中,皆可酌加清心安神助眠之品。生地黄味甘、苦,性寒,可清热凉血、止血、养阴生津;清血热,以止因热而肆意乱行之血,生阴津,而及时补养因热而损耗或外溢之营血阴津,一清一止一养,顾全热入血分之血热、血液妄行、营阴耗伤,以为臣,和君药犀角相合,专治血分之热。丹皮归心、肝、肾经,此三脏皆为血脏,因此丹皮专走血分,其性微寒,味苦、辛,功可清热凉血、活血化瘀,李时珍在《本草纲目》中云其可“和血,生血,凉血,治血中伏火,除烦热”,味辛而芳香,可走散发汗,亦有凉血而不致瘀的特点,并具散邪外出之效,与犀角配伍可加强其凉血散瘀透邪之功,与生地黄配伍可增强止血生血之效。芍药有白芍赤芍之分,赤芍味苦,性微寒,归肝、心经,功善清热凉血,祛瘀止痛,清泻肝火;白芍甘、酸、苦,性微寒,归肝、脾、心经,可养血敛阴、柔肝止痛、平抑肝阳;故临床用药时可依证选择,如瘀热盛当选赤芍凉血祛瘀,阴伤重则用白芍养血敛阴。不论白芍、赤芍皆入心、肝经,可平抑肝火,与犀角、生地、丹皮共用,相火平君火清,火热渐退,神志安宁,病渐向愈。犀角和丹皮则凉血散瘀又可透邪外出,加之芍药、生地养血滋阴而不惧透散太过,芍药、生地凉血、滋阴合以辛散之犀角、丹皮而不致壅滞留瘀。

现多认为此方功效主要有三,即凉血散瘀、透热散邪、滋阴清热[9]:①凉血散瘀:“血得温则行,得寒则凝”。此方凉血而不成瘀,反以辛药成散瘀之剂,故张璐言“此《千金》不言之秘”。血中之热除则独瘀无以为继,瘀血消散而热无所附着,血散热清病证自渐好转。②透邪散热:指该方可发汗透散血中伏热,张景岳在《景岳全书》中云[10]:“人知此汤但能凉血清毒,而不知此汤善于解表散邪,若用之得宜,则必通身大汗,热邪顿解,何为不可汗耶?”银屑病患者瘀热之邪郁结肌腠,鬼门壅闭,邪毒无处外泄,致病愈缠绵,此透散之性有透托之效,透热外散托毒外出。③滋阴清热:可清热邪,又可及时补充瘀热日久损伤之阴津,兼之以寒凉滋阴之功,平抑素体之阳盛,而使阴平阳秘,内热无以化生,断瘀热发病之根,且阴津足,使气有载体,并有化生之源,而祛邪外出之力不绝,如柯韵伯论犀角地黄汤称[11]。此方虽曰清火,而实滋阴之剂,盖血失则阴虚,阴虚则无气,故阴不足者,当补之以味,勿得反伤其气也。若用芩、连、胆草、栀、柏以泻其气,则阳之剧者,苦从火化,阳已衰者,气从苦发,燎原而飞越矣。需强调虚实夹杂尤恐补甚而成实实之过,泄甚而致正气更伤,此方之滋阴为缓补之效,而又兼之清热凉血散瘀,滋阴而不留邪,清热而不伤正,凉血而不成瘀,散瘀而不耗气,成补托之功,故又言此方一方而消、托、补三法共用,用于因瘀热而发的银屑病之治疗还可纠正长久之阳热偏胜之体质,断绝发病的源头。

5 结语

综上所述,在银屑病的发生发展过程中,瘀热病机贯穿始终,亦可视患者为瘀热之体质,因此治疗该病,应始终兼顾清热凉血化瘀。犀角地黄汤一方而具三用,针对银屑病瘀热病机,能有效纠正机体长久之阳热偏胜、瘀血内阻,故可用于银屑病之治疗始终,临证时应根据瘀热程度、病程长短以及兼夹证候等而随证化裁。

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