自体脂肪隆乳术后体积保持率相关影响因素研究进展

王可可，穆大力

(中国医学科学院 北京协和医学院整形外科医院整形八科，北京 100144)

自体游离脂肪因生物相容性优于人工组织替代品、异体及异种材料，无免疫排斥反应，取材容易，充盈外形好,价格低廉，是较理想的填充物[1]。自体脂肪颗粒移植术因具有瘢痕小、视觉效果及整体效果好等优点而被广泛用于隆胸、丰臀、面部轮廓以及面部年轻化等整形外科领域[2-4]。早在20世纪初，人们就开始尝试应用自体脂肪组织进行软组织缺损的填充[5]。但受限于当时自体脂肪移植技术，早期进行的自体脂肪组织移植填充结果并不理想，移植后因机体吸收与局部血供不良、炎症反应、细胞损伤以及患者代谢和激素水平的影响，导致脂肪液化、坏死、钙化及硬结等。脂肪移植术后转归不明朗以及术后脂肪体积保持率的不可预测性在一定程度上也限制了自体脂肪移植技术的广泛应用[6]。近年来，国内外学者对此进行了大量的临床和基础研究，分析了影响脂肪体积保持率的因素，以期寻找到提高脂肪体积保持率的最佳手术方式，但目前尚无定论。现就自体脂肪颗粒移植隆乳术后影响脂肪体积保持率的相关因素予以综述。

1 自体脂肪隆乳术

隆乳术是目前世界上最普遍的美容整形手术之一，人们先后尝试过多种隆乳材料，如石蜡、人工海绵以及硅凝胶假体等，但长期的医疗实践证明，所有类型的组织替代品都会发生不同程度的不良事件，尤其是乳房假体相关的间变性大细胞淋巴瘤的发生引起了人们对于假体隆乳肿瘤安全性的争议。自体脂肪隆乳术始于1895年，Czerny[7]报道了第1例自体脂肪组织(腰部脂肪瘤)移植用于乳房重建。1917年，Bartlett[8]报道了乳房切除后移植皮下脂肪纠正缺陷的方法，其移植量超过原体积的50%，但术后随访发现乳房体积缩小。1955年，Peer[9]报道脂肪移植物的存活率仅为50%～60%。20世纪80年代，肿胀麻醉技术和脂肪抽吸技术的出现使自体非酯化脂肪移植重新受到重视。但美国整形和重建外科医师协会不建议使用自体脂肪移植技术，认为其可能会干扰肿瘤筛查，这项无任何文献及研究证据支持的政策阻碍了自体脂肪移植几十年的发展[10]。直到21世纪初，Spear等[11]成功将脂肪移植用于隆胸，而Coleman和Saboeiro[12]的研究结果证实了自体脂肪移植术的价值。近年来，鉴于自体脂肪的属性优势和脂肪移植相关技术不断发展创新，自体脂肪隆乳术越来越受到整形医师和求美者的认可。据统计，2017年全球进行了137 030例自体脂肪移植隆乳术，占当年总隆乳术的8.2%[13]。自体脂肪移植隆乳术的优势明显，但术后脂肪体积保持率不可预测。Yoshimura等[6]采用3D乳房体积测量技术测得自体脂肪隆乳术后1年的体积保持率为(57±29)%。基于目前的研究结果，依据Khouri等[14]的“农夫种植”理论，将影响脂肪体积保持率的因素大致分为以下几个方面：①“种子”，即脂肪移植物；②“土地”，即移植受区的环境；③“方法”，移植方法；④“营养”，即移植物的血供以及各种生长因子等。目前临床上已找到几种可以提高移植术后脂肪体积保持率的方法，如水动力抽脂技术、Brava软组织扩张装置、细胞辅助脂肪移植等[15-17]。目前对于自体脂肪隆乳术的肿瘤安全性尚存在争议。

2 影响脂肪体积保持率的因素

2.1脂肪移植物 脂肪移植物作为自体脂肪隆乳术的填充材料，脂肪细胞的活性影响自身的存活，进而影响脂肪体积保持率。1955年Peer[9]提出脂肪细胞生存理论。该理论认为，移植的脂肪细胞能够在体内存活，并且自体脂肪移植物中存活脂肪细胞的数量与脂肪移植后的存活密切相关[9]。之后的研究证实了这一结论，并提出在移植过程中减少脂肪细胞损伤、最大限度保护脂肪细胞的活力是移植后脂肪细胞良好长期存活的关键[18]。Zuk等[19]从人脂肪组织中获得了具有自我增殖及多向分化能力的脂肪干细胞(adipose-derived stem cells，ASCs)。根据脂肪再生理论，Yoshimura等[20]认为，脂肪移植物移植后体积的保持并不单纯依靠脂肪细胞的存活，移植物中分化的ASCs对坏死脂肪细胞的替代也发挥着重要作用。Eto等[21]和Dong等[22]的研究证实，脂肪移植物内存在脂肪细胞再生和血管新生现象。有研究指出，成熟的脂肪细胞在缺血、缺氧环境中迅速死亡，而ASCs能够较长时间耐受缺血、缺氧，并能够促进脂肪移植物再生，改善移植物存活环境[23]。

2.1.1脂肪供区 目前自体脂肪供区包括大腿、腹部、髂腰部、臀部、膝部以及小腿等部位，上臂报道的较少[24-25]。脂肪组织的组织学、生化性质等因获取区域不同而有所不同，如大腿内、外侧获取的脂肪颗粒比较均匀、致密、纤维条索少。供体位置的选择可能对移植后脂肪移植物的生存能力有一定影响。Rohrich等[26]的研究显示，不同部位来源的脂肪移植物的存活率比较，差异无统计学意义。Ullmann等[27]分别将女性患者胸部、腹部、大腿部的脂肪组织移植到裸鼠的头皮发现，脂肪移植物的存活率比较，差异无统计学意义。Small等[28]的研究显示，分别采用腹部脂肪与大腿部脂肪进行隆乳术，术后脂肪移植物的存活率比较，差异无统计学意义。杨楠[29]比较了同一个体大腿外侧和腹部的脂肪组织发现，大腿外侧脂肪组织的脂肪细胞多于腹部，采用大腿部脂肪组织进行脂肪隆乳术较腹部脂肪效果要好。但Padoin等[30]认为，大腿内侧和下腹部脂肪中ASCs的数量比较，差异无统计学意义，但优于其他供区。王祎蓉[31]的研究显示，大腿供区脂肪体积保持率优于腰腹部供区。目前关于供区部位脂肪的研究有限，结论仍需进一步研究。

2.1.2脂肪的获取 脂肪的获取方式与脂肪细胞损伤、脂肪移植物的存活以及长期存活密切相关。目前普遍认为，温和的获取方法能增加脂肪细胞的活性和移植物长期生存能力[32]。脂肪切取是最早用于脂肪采集的方法，其对脂肪组织的活性损伤小，但对机体的损伤较大，目前已基本不用[33]。目前临床常用的脂肪采集方法有常规负压脂肪抽吸技术、Coleman技术、水动力技术、超声辅助脂肪抽吸技术、激光辅助脂肪抽吸技术、震动辅助脂肪抽吸技术等，其中常规负压吸引技术、Coleman技术以及水动力技术最为常用。研究表明，应用注射器法和负压吸引器采集的脂肪组织的活力比较，差异无统计学意义[34-36]。Coleman技术使用的钝头注射器能减少组织损伤，其产生的持续低负压能有效减少采集过程中对脂肪移植物的损伤[32]。近年来水动力辅助脂肪抽吸技术发展迅速，其是在常规负压基础上加入调控喷射频率的水泵，术中利用水流冲刷脂肪组织，脱落后负压吸出[27]。采用水动力技术进行脂肪抽吸，患者术中疼痛轻，不良反应少，并发症发生率低，恢复快，满意率高[37-39]。尹诗璐[40]的研究发现，与常规负压吸引技术相比，水动力技术采集的脂肪移植物损伤小、活力高，且含有更多脂肪组织来源的干细胞，移植到裸鼠体内后，脂肪移植物具有更好的重量保持情况、更佳的形态学完整性、更少的凋亡以及更多的新生血管形成[40]。目前尚无充分证据证明何种采集技术更佳。另外，细节问题也可能影响脂肪组织的存活，如吸引套管的直径、注射器的直径等，但目前的研究结论并不统一，需进一步研究证实[41-43]。

2.1.3脂肪的纯化 脂肪移植物进行适当的纯化处理，去除多余的肿胀液、油脂、血清、血浆以及细胞碎片等可减轻局部炎症反应，获得更稳定的长期效果。目前临床上使用的纯化方法有离心法、静置法、过滤法、洗涤法以及棉垫吸附法等。虽然学者们对各种纯化技术做了大量研究，但纯化技术的优劣仍存在争议。与离心法和洗涤法相比，静置法对脂肪移植物的损伤最小，脂肪移植物的活性高[44]。Zhu等[45]比较离心法、沉淀法、未纯化法及冲洗联合过滤法4种纯化方法发现，冲洗联合过滤纯化后血细胞及其他内容物明显减少，脂肪细胞活力最高。Botti等[46]的研究发现，洗涤处理的脂肪移植物与离心处理的脂肪移植物的长期移植效果无明显差异。Gerth等[47]采用闭合薄膜过滤法和离心法处理脂肪组织发现，闭合薄膜过滤纯化组脂肪体积的保持率较高。尹诗璐[40]比较单纯静置与静置后离心纯化脂肪移植物发现，两组脂肪移植物的活力比较差异无统计学意义，但离心组纯化更彻底，单位体积的ASCs较高，术后脂肪移植物重量保持更佳，新生血管更多。动物研究显示，利用水动力技术获得的脂肪移植物，经离心纯化后移植到裸鼠背部受区，脂肪细胞的存活率较高[40]。

2.2脂肪移植受区的环境 在“农夫种植”理论中，把移植物受区类比作种植的土地，肥沃的土地可使“种子”(脂肪移植物)生长良好。脂肪移植受区是否“肥沃”与受区的血供、空间容纳等密切相关。一方面血管化的移植受区可促进脂肪存活；另一方面，当大量自体脂肪移植物进入狭小空间时，受区组织顺应性下降，局部间质流体压力增大，毛细血管半径减少，供氧减少；此外，大量脂肪粒汇集，移植受体界面减少，致使氧气扩散到移植脂肪细胞的距离增加，此时新生血管尚未形成，脂肪物移植中心易发生坏死。较大的受区空间使脂肪移植物与受区组织的接触面增大，可最大限度地从周围组织汲取营养。此外，年龄、体质指数、术前乳房体积等自身因素所形成的个体化的脂肪移植受区也可能对脂肪移植物的转归有一定的影响。

2.2.1脂肪注射层次的选择 自体脂肪隆乳术的注射层次包括肌肉内、胸大肌后、腺体后、皮下浅层和深层等。基于新血管形成理论，肌肉层因血管丰富，脂肪移植物能够获得更好的血供。Murillo[48]在7年间对162例丰臀患者进行了臀部肌肉内脂肪注射并皮下脂肪注射纠正浅表畸形，术后效果良好。但Guo等[2]进行的一项关于自体脂肪隆乳术后不同层次脂肪体积保持率的前瞻性研究显示，术后3个月乳腺周围的脂肪体积保持率明显高于胸肌区，乳房体积增加的百分比也明显高于胸肌区，乳腺周围层次有更好的体积保持率。这可能是因为上臂活动时会带动胸肌运动，导致脂肪移植物生存环境不稳定而影响生存；其次，胸大肌表面胸肌筋膜使胸肌周围空间狭小，脂肪植入时，组织顺应性下降，局部间质液压增大，脂肪组织供氧受限，生长受限，最终导致体积保持率较乳腺周围低。另外，皮下和乳腺周围存在正常的脂肪组织，结构疏松顺应性好，利于脂肪存活。

2.2.2Brava体外扩张系统 Brava系统通过预处理受区，扩张皮肤、增大组织间隙,以使更多的脂肪移植物分散铺开，增大移植物与受体表面的接触，促进血管重建，增加营养物质的吸收。Lancerotto等[49]证实,组织扩张导致的暂时性缺血激活了低氧诱导因子1α/血管内皮生长因子通路，诱导血管生成。另外，由于组织扩张有效增加了软组织的体积，为脂肪移植创造了更大的空间，单次脂肪注射量增加，有效减少注射隆乳的重复次数[48]。Khouri等[14]的一项多中心前瞻性研究显示，使用Brava可使移植脂肪体积保持率达(82±18)%，而对照组(未使用Brava装置)仅为(55±18)%。Brava辅助自体脂肪移植是一种微创、无切口、安全、经济、有效的乳房整形再造术[15,50-51]。穆大力等[52]的研究表明，Brava系统可有效增大乳房受区的容积和血管化程度，进而提高脂肪体积保持率。单因素一般线性回归分析显示，使用Brava可提高8.5%的脂肪体积保持率，多因素一般线性回归分析显示可提高6.2%的脂肪体积保持率。因此，应用Brava可有效提高脂肪体积保持率[31]。

2.2.3患者的基本体征 个体差异也会影响隆乳术后脂肪体积保持率，包括年龄、体质指数以及术前乳房体积。单因素回归分析显示，随着年龄的增长脂肪体积保持率下降，但多因素回归分析显示年龄对脂肪体积保持率的影响不显著[31]。从临床的角度看，年龄对脂肪体积保持率的影响仍有一定的意义。患者的体质指数以及术前脂肪体积对脂肪体积保持率并无影响。Chiu[53]的研究比较了体质指数≤18.5 kg/m2和体质指数>18.5 kg/m2的两组患者发现，手术效果和安全性并无明显差异。对于体质指数较低的患者，其乳房体积较小且皮肤组织紧致，顺应性差。对于此类患者，建议使用Brava，以有效增大乳房的体积和组织顺应性，增强局部血供。由于自身限制，体质指数较低的患者单次注射量较少，常需多次注射。有研究发现，皮下组织薄弱的患者，初次脂肪注射移植后成活的脂肪内部血管再生，并有血管长入，二次注射时脂肪将获得更加丰富的血供；且初次注射隆乳术后成活的脂肪增加了皮下组织、肌肉筋膜间隔等处的脂肪厚度，其作用类似于内扩张的效果，使移植受区接触面增大，从而容纳更多的脂肪[31]。但由于目前研究样本量太少，患者自身因素的影响仍需进一步证实。

2.3脂肪移植的注射技术 目前自体脂肪隆乳术采用多点、多隧道、多层次的注射方法，此方法可增加脂肪颗粒与周围组织的接触面，以获取最大的营养，进而降低脂肪坏死和自吸收的发生率，提高脂肪体积保持率。Ozsoy等[41]对比3种不同尺寸的Coleman注射针发现，与直径较小的针头(1.6或2 mm)相比，4 mm注射套管可显著提高脂肪细胞的生存能力。Erdim等[42]研究发现，直径为2.1、1.6、0.9 mm的套管对脂肪细胞活力的影响无明显差别。James等[54]的研究表明，注射方式可能对脂肪存活有影响。未来仍需进一步探讨注射方式与脂肪移植物长期存活的相关性。

2.4其他 细胞辅助脂肪移植技术是在离心后的脂肪移植物中加入新鲜分离出的ASCs等，以增加移植脂肪的活性及体积保持率[53]。研究显示，脂肪移植物中添加富血小板纤维蛋白、血管内皮生长因子及胰岛素等生物活性成分也可提高脂肪存活率[55]。目前，向脂肪组织中添加干细胞等生物活性物质的安全性尚无定论，有待进一步的基础及临床研究证实。

3 自体脂肪隆乳术的并发症和安全性

自体脂肪隆乳术后的常见并发症是脂肪坏死，其他如纤维化、钙化、感染、囊肿以及局部肿胀、疼痛等轻微并发症的预后较好。脂肪移植物导致的血管栓塞、失明等严重并发症目前仍缺乏有效的治疗措施，需进一步寻求解决方案。自体脂肪隆乳术的安全性方面，目前尚无充分证据证明脂肪移植术会增加健康乳房的患瘤风险。目前虽然有脂肪移植术后发生乳腺癌的报道，但是自体脂肪移植与乳腺癌的发生是否存在因果关系难以定论，需要进一步研究证实[12]。

Zocch和Zuliani[56]对无乳腺癌病史的181例(300个乳房)患者进行自体脂肪隆乳术，术前检查以及钼靶摄片均正常，中位随访12个月发现，钼靶摄片和超声检查显示，7例患者发现微钙化，未发现乳腺癌。2009年，美国整形外科医师协会建议乳腺癌高危患者慎用自体脂肪隆乳术[57]。

4 小 结

自体脂肪隆乳术是一种安全有效的乳房美容重建手术方法，术后患者满意度高、并发症发生率相对较低。脂肪移植术后2～6个月脂肪体积趋于稳定，文献报道的移植脂肪体积保持率为55%～82%[14]，其中脂肪组织的活性、受区环境、注射方法以及脂肪干细胞和其他生物活性因子都可能影响脂肪体积保持率。脂肪隆乳术后的影像学表现不会干扰乳房恶性肿瘤的发现和诊断。目前尚无证据表明自体脂肪移植会增加健康乳房发生乳腺癌的风险，但对于乳腺癌切除术后行自体脂肪移植填充者乳腺癌的再发风险目前尚无报道。自体脂肪隆乳术的肿瘤学安全性还需进一步研究。