恶性血液肿瘤患者知情不同意的原因及应对策略*

闫金松

知情同意权是患者的一项法定权利[1-2]，是生命伦理学的核心概念和基本原则。其要求临床医生在实施临床干预措施之前，向患者提供医疗干预的益处和风险的实质性信息，以及对患者进行医疗干预的建议，从而获得患者授权对实施这种医疗干预的同意。知情同意的根本目的是让患者及家属在对疾病诊治策略及预后充分了解的基础上行使自己的权利，做出最有利于疾病治疗的决定，既能保障自身的利益，同时又能实现诊疗上的最大获益。患者知情同意后，往往会有更好的治疗依从性。因此，患者会更好地将自己的行为，如服药、饮食、生活方式、接受医疗检查和各种操作处理等，与医嘱保持一致，这对医患双方共同应对患者的疾病诊疗具有重要的作用。

恶性血液肿瘤是严重危害人类健康的重大疾病，主要包括急性、慢性白血病，恶性淋巴瘤，多发性骨髓瘤，骨髓增生异常综合征等疾病。其治疗难度大、医疗费用高、患者死亡率高，治疗过程中容易产生医疗纠纷。在患者获得医疗干预的充分信息后，签署知情同意书，同意并授权该医疗干预的实施，等同于医患之间达成契约。所以知情同意的顺利实施，会促进患者对诊疗的依从性，保证诊疗的顺利进行。

1 恶性血液肿瘤患者的诊断治疗现状

近年来，随着诊断新技术、新药物、规范化诊治策略以及骨髓移植技术的开展，恶性血液肿瘤的总体诊治水平显著提高。如急性粒细胞白血病(低危)，高剂量化疗方案可以达到40%～60%的患者长期生存，而骨髓移植可以使60%以上的急性粒细胞白血病(中高危)患者长期存活。恶性血液肿瘤的诊断目前也进入到多学科、多层次的精准化诊断模式，其诊断依据包含临床症状体征、细胞形态学、细胞遗传学、免疫学、分子生物学，甚至基因组学和多组学的联合诊断模式。以此为基础，形成了恶性血液肿瘤的危险度分层和肿瘤生物学标志(如危险残留病灶)为指导的个体化治疗，由此显著提高了诊治的靶向性和精准性，改善了治疗的长期预后。

正是恶性血液肿瘤诊断技术和治疗技术的迅速发展，兼之主要采取化学治疗和骨髓移植治疗，而骨髓移植治疗的关键步骤“预处理”是清髓性的、致死性高的化疗，因此对于患者来说，面临既枯燥难懂又昂贵的诊断技术、化疗损伤、疗效和治疗期望值的差距、经济负担、躯体与精神的痛苦、疾病复发，甚至化疗后对生殖功能的影响等诸多问题，这些都对患者及家属产生经济、精神与心理方面的巨大影响，甚至直接影响患者或家属接受治疗的意愿，由此衍生出“知情同意”、“知情不同意”等临床诊治中的难题。因此，探讨恶性血液肿瘤患者诊治过程中知情同意及依从性，采取正确的应对策略，对于该类疾病的系统治疗具有重要的实用价值[3]。

2 知情不同意严重影响恶性血液肿瘤患者的诊治疗效

临床上“知情同意”往往会保障患者的疗效，但“知情不同意”在恶性血液肿瘤患者的治疗中也比较常见。对于部分患者不遵从医嘱的情况，其本质也是知情不同意的一种。下面通过三个病例呈现“知情不同意”、妨碍治疗策略的实施及产生的不良医疗效果。

例1：任先生， 男，35岁，急性髓细胞白血病M2型，危险度分层为高危组。患者经过诱导缓解化疗达到完全缓解后，医生建议尽快进行异基因造血干细胞移植，该治疗方式治愈的概率达到50%～60%，其缺点是移植相关死亡率约20%，费用较高；但是如果采用化疗，则复发率高达80%，几乎没有治愈的可能。充分交代病情后，患者及家属仍然惧怕移植相关风险，坚持选择化疗巩固治疗，最终患者于化疗2个疗程后白血病复发，疾病无法获得二次缓解，失去了最佳的移植机会，最终患者死亡。家属非常后悔当初没有听从医生的建议，错失疾病治愈的机会。

例2：王先生，男，45岁，急性粒细胞白血病M4型，进行单倍型移植后2个月，病情稳定，准备出院后回家休养，医生嘱托门诊定期随诊，并在患者出院时详细交代各种注意事项，其中最重要的是抗免疫排斥药物的用法和用量。但是，患者出院后私自减少抗免疫排斥药物的剂量，并自行停药，导致严重的移植物抗宿主的排异反应，最后死亡。

例3：胡女士，女，35岁，急性淋巴细胞白血病，移植后1个月，医生告知需要无菌饮食，患者不顾医生建议吃雪糕，导致感染性腹泻诱发肠道急性移植物抗宿主病，治疗期间死亡风险非常高。虽然疾病最终得到控制，但是患者本次感染的医疗花费超过20万元。

上述3例患者均为“知情不同意”，导致患者治疗依从性差，后果则是增加医疗费用和医疗风险，甚至死亡。“知情不同意”在恶性血液肿瘤的诊疗过程中普遍存在，这是导致患者治疗失败的重要原因之一。因此，降低知情不同意的概率对于恶性血液肿瘤的治疗意义重大。在尊重患者知情同意的基础上，让患者充分了解疾病的诊疗策略、目标以及治疗费用，通过专业医护人员的正规培训及教育，正确认识疾病，并依据自身意愿作出正确的判断，必然会提高恶性血液肿瘤的治愈率，降低治疗相关并发症和医疗费用。

3 患者诊治过程中知情不同意的状况及原因分析

知情同意的理念已受到社会各界及患者的认同，可以向恶性血液肿瘤患者提供足够的科学信息，协助患者做出合理的决策，也可以保护医生免于责任和过失。但实际实施过程中，由于医疗专业的特殊性和医疗信息的不对称，患者难以完全知晓、理解医生的诊治信息是否科学合理，也就无法真正做出符合自己意愿的选择，在此情况下做出的“同意”或者“不同意”，显然不能代表患方真实意图[4]。其中患者缺乏基本的医学常识，尤其是血液病方面的医学专业知识，是导致上述情况的主要原因之一。

恶性血液肿瘤疾病的诊治特点，无疑增加了患者的医疗经济负担和对于疾病的恐惧，患者对恶性血液肿瘤疾病的认知程度影响了患者的治疗行为，并决定了其治疗的依从性，从而影响治疗效果[5]。因此临床工作中，常会遇到“知情不同意”的情况，这是血液科医生面临的一个医学伦理难题。知情不同意的发生主要有如下三方面的原因。

3.1 患方因素

患者已经对疾病及诊治措施知情，但做出“知情不同意”的选择，其因素：(1)心理否认机制：这是患者自身的心理防御机制，首先拒绝接受自己的病情，否认自身疾病，并拒绝进一步的诊治措施。(2)对疾病缺乏科学认知：缺乏基本的医学知识， 尤其是缺乏恶性血液肿瘤的专业知识，对治疗结果恐惧悲观，拒绝科学规范的治疗措施。如部分急性白血病的患者选择应用中药、偏方。 (3)经济负担沉重：恶性血液系统肿瘤治疗周期长、花费巨大，有些患者家庭无法承担巨额医疗费用，拒绝治疗。(4)缺乏家庭支持系统：良好和谐的患者家庭支持系统与诊疗措施的实施存在密切关系，尤其对儿童或者年老患者，或不具备知情选择能力的患者，当家属和患者利益不一致时，家属可能会选择拒绝诊疗。(5)缺乏对医生的技术和医德的信任：对医生及医院的技术水平持怀疑态度，甚至怀疑诊疗措施是为了盈利。(6)文化和宗教因素：文化习俗或宗教因素可能使个别患者拒绝某些诊疗措施，如农村习俗对于婴幼儿的白血病，往往会放弃救治[6]。

3.2 医方因素

医护人员对患者病情告知的完整性、科学性、告知的态度和方式，有时会导致患者知情但不同意进一步诊疗。导致患者知情不同意的医方因素有：(1)告知内容过度强调风险：病情告知包括疾病状况、诊疗措施、风险、经济费用等，因为患者对疾病治疗的期望值过高，医患纠纷让医护人员不堪其扰，导致了医护在自我保护的原则下，重点强调治疗的风险和经济费用，而使患者对治疗疗效的预估值下降，虽然了解病情，但拒绝治疗。(2)医方的沟通态度和方式不恰当：因为工作强度及压力大，医护人员在告知病情的过程中，不能耐心、反复地与患者及家属沟通，加之患者及家属对医学知识的匮乏，一次病情告知并不能了解疾病的全部，导致患者及家属产生抗拒心理，使得患者及家属对疾病不能充分认识而做出正确判断。(3)告知对象不全面：由于中国的文化背景，病情告知往往面对的是患者家属，有时出于对患者情绪的考虑，要求仅对家属详细交代各种诊疗的状况、获益、风险和预后等，但对患者隐瞒上述内容，会导致患者拒绝化疗或造血干细胞移植等治疗。

3.3 社会及其他因素

患者能够凭借互联网信息技术的发展，获取更多的医学信息，而网络中部分信息的片面性，对治疗技术的错误解读，会误导患者对疾病的认知、对医务人员及医疗技术的认知。如患者王某，患急性白血病，医生建议治疗上首选化疗，并详细介绍了治疗的利与弊。但患者通过上网查询，认为化疗会损害身体，因此拒绝治疗，转而服用网络中推荐的一种偏方，后医治无效死亡。另外，有些患者认为花了钱就该得到预期的治疗效果，而医护人员不能保证每个患者都能药到病除，这也成为知情不同意的一个重要因素。因此，加强在患者教育上的投入，使患者转变治病等同于消费的观念，加强对患者疾病的医学知识教育，加强知情同意书的讲解及签署，有利于治疗方案的优化选择，提高患者对疾病的认知度及治疗依从性，减少知情不同意发生的机会，进而会明显有益于疾病的诊治措施的实施。

4 对知情不同意的应对策略

国际上通行的观点认为，患者的知情同意主要体现在对自身疾病的了解、对医疗机构状况的了解、对病例资料的知情、对医疗方案的知情等方面。在实际的疾病诊治过程中，患者及家属仍处于被动或难以完全“知情”的特殊地位，并且其生活及教育背景、心理状态、疾病种类等存在差异，因而对于医疗技术服务的理解和接受程度也存在很大差别[7-8]。因此必须依赖医务人员的专业服务和指导，提高患者的知情同意与依从性，减少知情不同意的发生。

4.1 提高医务人员的专业素养和综合素质

定期对医生进行医学专业知识培训，熟知国际上对于疾病的标准诊治流程和最新进展，为患者提供科学、专业的医学服务，进而增加患者的信任度与接受度。患者更多地对医师的综合素质提出更高的要求，这促使医务人员还应注重自身人文素养的培养。

4.2 加强医患沟通的能力，丰富沟通内容和技巧

医学是一门自然科学，也是一门社会科学，如何与患者进行有效的沟通，建立共情关系，是获得良好的医患关系，促进知情同意和增加治疗依从性的关键环节。加强医患沟通，注重知情同意过程是减少知情不同意的中心环节[9]。研究表明，医患沟通后，仅18.8%的人能完全理解，而68.3%的患方认为医师谈话时间短，另外有8.0%的患者对医师交代的内容少部分或完全不理解。因此，医师应认识到知情同意谈话过程的重要性，注重交流的过程及内容，而非仅重视形式。应注重医患沟通内容的准确性、可理解性；通俗易懂的方式更容易为患方所接受[10]，从而减少知情不同意的概率。

4.3 对患者进行必要的心理干预

让患者正确地了解自己的病情，给予必要的心理辅导及心理疏泄。部分恶性血液肿瘤患者处于焦虑或者抑郁状态，必要时可以给予抗焦虑或者抗抑郁药物干预，缓解其心理激惹状态，使其心理恢复正常，有助于建立和谐的医患关系并增加患者的依从性[10]。

4.4 丰富患者及家属的医学专业知识

运用多种手段进行医学科普教育，提高患者及家属的医学专业知识，是提高患者依从性，减少“知情不同意”的核心手段之一。通过发放宣传手册、召开医患交流会、督促患者自主获取疾病知识等手段，最终有利于患者对疾病的认知及患者的知情同意，有助于提高患者对诊治措施的依从性[11]。

4.5 知情不同意情况下对于恶性血液肿瘤性疾病的处理

面对恶性血液肿瘤患者知情不同意时，医生通常会根据疾病轻重程度进行处理。对于疾病程度轻的患者，在对其充分告知风险却仍选择不同意诊治的情况下，会尊重患者的自主选择权。对于预后不良、花费巨大、合并治疗风险的患者，一般医生应反复、详细告知诊疗措施的具体流程、花费、风险，患者在充分知晓、详细了解诊治措施后，仍知情不同意的，医生一般会放弃进一步的诊治措施。此外，急危重症的患者，由于疾病进展快，需尽快诊治，但此时医生往往缺乏充足的时间与患者或家属充分沟通。对于这部分患者，应该按照医院的规程，先上报医院管理部门，按照抢先救治的原则，进行救治。由于我国目前尚缺乏明确的相关法律规定，因此医生自身单方面积极的诊治行为，可能会产生医疗纠纷。由此往往导致医生诊疗处境尴尬，需要承担较大的医疗风险。这种情况需要医疗法规在将来给与更为详细和明确的规定。但对于法律明确规定的一些特殊疾病，医疗活动具有强制性，即使患方非理性选择拒绝治疗，但仍需要根据法律，强制进行治疗。如合并流行性传染性疾病的恶性血液肿瘤患者，无论患者及家属是否同意，都需强制性进行隔离治疗，以免对健康人群造成不良后果。

知情不同意反应了对患者自主选择权的尊重，但是某些情况下，过分强调患者“知情不同意”权利，并不能做出最有利于患者的治疗决策，甚至有可能对临床诊疗造成障碍。当知情同意权与生命权发生冲突时，医方尊重患者自主权的基础上，应正确权衡，首先应尽力抢救患者，尽可能避免不良后果的发生，这也充分体现了对我国宪法赋予公民的生命权的尊重[12-13]。

5 构建医护、患者、家属三方同心合力的诊治模式

2006年，世界卫生组织已将恶性肿瘤定义为“可控制的慢性疾病”[14]，但老百姓谈癌色变的观念使得恶性血液肿瘤患者及家属心理压力巨大，往往失去了治疗及生存的信心。因此，构建医护、患者、家属共同应对肿瘤性疾病的诊治模式，同心合力让患者更好地接受科学的专业治疗，是医务人员面临的挑战和课题。

5.1 协助患者正确认知自身疾病并理性应对

一位38岁的职员，突然被确诊为急性粒细胞白血病后，患者和家属都非常恐惧、焦虑。因此，笔者所在中心的治疗小组进行了多达3次的急性粒细胞白血病的医学知识教育，向患者及家属详细介绍白血病的诊断依据、治疗方案以及治疗效果，并通过同类疾病患者的治疗经历，鼓励患者及家属自主学习该疾病的医学知识，建立患者及家属对抗疾病的信心，从而消除患者的焦虑与恐惧心理，之后非常配合检查及治疗，目前已经完成异基因造血干细胞移植，并达到完全治愈。

5.2 医护人员与患者建立共情，给予更多关爱

当确诊自己罹患恶性血液肿瘤，患者往往会震惊、恐惧、拒绝接受事实。医务人员需要与患者建立共情关系，与患者、家属一起，共同应对疾病的打击和压力，并引导患者进一步的诊治。医生对患者的爱心、理解及共情， 有助于患者身体的顺利诊治和提高依从性，并有助于患者的康复。

5.3 家属作为家庭支撑系统可以提高患者的依从性

患者的依从性差将严重影响治疗的效果[1, 4]，因此，患者家属作为患者的家庭支撑系统的重要部分，参与到整个治疗过程中，督促并监督患者的日常治疗，领悟并贯彻医务人员的治疗意图，对提高患者的依从性非常重要。

5.4 建立顺畅的医患交流平台

建立以医务人员为主导的医患交流平台，让“医护-患者-家属”结为共同体，共同对抗疾病。笔者所在中心为骨髓移植患者建立医患交流微信群，解答患者在疾病治疗、微小残留病监测、医保政策，甚至生活上的各种问题，由医生来管理，及时回答患者的问题，定期开展患者教育，让患者充分认识自身疾病，保证医患的密切交流。

“医护-患者-家属”共同应对肿瘤性疾病，建立三方同心合力的共同体，让患者了解自己的治疗过程，提高了患者的依从性，形成诊治过程中医生、患者及家属的互动，减少知情不同意的发生，提高了恶性血液肿瘤疾病患者的疗效。

6 结语

医疗行为过程中，知情不同意一直都是社会舆论讨论的热点，同样也是临床实践面临的棘手问题之一。一旦对其处理不当，患者的健康和生命受到损伤，而医方则遭受社会舆论和道德的谴责，甚至承担相应的法律责任[15]。因此，开展对知情不同意问题的探讨具有很重要的现实意义[14]。恶性血液肿瘤性疾病的特点决定了其治疗周期长、风险高、费用大，存在疾病疗效和治疗期望值之间的矛盾。因此，需要血液科医生在对恶性血液肿瘤诊疗的过程中，具备良好的医学专业知识与技术、良好的人文素养，以及良好的医患沟通能力和沟通技巧[16]。尊重患者知情同意权并建立患方与医方的互信，鼓励患者及家属有效地参与诊治过程，学习所患疾病的医学专业知识，搭建“医护-患者-家属”共同应对肿瘤性疾病的平台，建立三方同心合力的诊治模式，将尽可能减少知情不同意的发生，提高患者治疗的依从性，并顺利推进对于恶性血液肿瘤性疾病的诊疗，使患者最佳获益[17]。