我国叙事医学应用研究进展及推广路径研究*

朱婷婷 邢 烨

随着医学领域科学与人文融合困境的凸显，医学人文学者和临床实践者们都在不断寻找改变的方法和路径，在近二十年的探索中美国医生丽塔·卡伦[1]于2001年正式提出了叙事医学，由于其源于临床实践并紧密结合医学教育的实用特点，一经提出便迅速融入美国、英国、加拿大等国的医学教育，并且已经建立起比较完善的叙事医学教学内容和学科体系，其中最有代表性的是美国哥伦比亚大学提供的叙事医学课程体系，他们从2009年开始提供可在1年内完成的叙事医学科学硕士学位。临床领域，叙事医学最重要的实用工具之一“平行病历”也为医务工作者们熟悉和使用。叙事医学相关的实证研究证明了叙事医学教育和叙事医学临床实践的有效性。

在我国，叙事医学已引入十余年，随着近年相关学术和实践活动的展开和推进，其价值被很多医学人文学者和临床实践工作者所看重，但其发展仍处于理论倡导和小范围实践阶段[2]。

1 叙事医学在我国推广和应用现状

1.1 学术研究领域

叙事医学进入我国首先由学界引入，近5年在国内推广发展较快，特别是2018年迎来了叙事医学学术文献的大增长，采用“叙事”并“医学”作为主题词搜索中国知网，截至2019年1月30日，搜索到相关文献291篇，其中2018年74篇，2017年54篇，2016年46篇，2015年36篇，2014年22篇，2013年12篇，2012年12篇，其余年份均未超过10篇。

高被引论文一定程度上是受到相关学术领域学者推崇的，具有较高学术价值或理论创新的论文。在叙事医学文献迅速增长的背景下，所有年份叙事医学的中文文献前10高被引论文均为引进、介绍、综述性论文[2]。对比考察叙事医学领域论文近三年(2016年～2018年)的前10被引论文，10篇中有量化实证研究4篇，综述3篇，质化实证研究2篇，结合调查数据的综述1篇；10篇中涉及护理领域的4篇，涉及癌症、肿瘤的2篇，可知叙事医学领域的应用实证性研究趋势突显，且突出的领域为护理和临终关怀。

1.2 医学教育领域

叙事医学在我国医学生和护生课程教育及临床医务人员的继续教育领域应用的有效性已经得到了初步的实证验证。叙事医学教育应用最广的领域是护理专业学生、实习生的相关课程教育和护士的继续教育，从叙事医学近三年前10高被引论文中可以看到2篇涉及护理教育领域的实证研究。研究基本确认了叙事医学教育对不同培训对象的有益作用。

对于护理专业学生，叙事医学教育效果已得到相关研究的初步确认。叙事医学在护理专业的教学形式主要有两种，专门开展叙事护理学课程或与相关专业课结合。于海容等[3]对二年级护生采用选修课的形式开展的叙事护理学，结果学生的叙事能力有了显著提高。对于专业课结合叙事医学教育教学方法的改革也获得了实效，研究者对护理专业学生采用常规专业课(如精神科护理学、老年护理学等)结合叙事医学教学法有效提高了学生学习积极性，在考试成绩、形成性评价成绩、同理心和人文关怀能力上都有显著提升[4]。不仅对于本科生，对于高职护理学生采用叙事教学法改革传统专业课也达到了提升人文关怀能力和综合素质的效果[5]。

对临床医学专业学生进行叙事医学教育干预的研究发现，理论与实践相结合的叙事医学教育在提升学生共情能力、实习成绩和毕业论文成绩方面效果显著，如果只进行叙事医学理论教育也同样可以提高学生的共情能力，但对实习成绩和毕业论文成绩没有显著影响，而结合了实践教学的学生共情水平显著高于只接受理论教学的学生[6]。叙事医学教学还被运用于低年级临床医学本科生的早期临床实践课程中，结果发现有效提高了学生的共情水平和沟通能力[7]。

对中医临床专业学生的叙事医学教学效果研究结果显示，相比学习西医的学生，学习中医的学生对叙事医学课程的接受度更高，并且能更多地从叙事医学的课程中获得自我成长和情绪获益[8]。调查研究发现，中医大学生中71.3%对叙事医学概念不了解，但82.4%对学习和应用叙事医学有兴趣[9]。

对于实习护生，实证研究基本验证了叙事医学教育在提高其共情能力和学业成就方面的效果，并且发现叙事医学理论教学与叙事医学临床实践教学相结合的转学效果最好，而仅接受叙事医学理论教学组虽然比传统教学方法组有更高的共情能力和更好的成绩，但是差异并不显著[10]。在传统规范教学基础上结合叙事医学教育能显著提高实习护生临床综合能力，在提升理论和基础操作考试成绩、病例汇报能力和患者满意度方面效果也同样显著[11]。

对于临床实习医学生，结合了叙事医学教育教学方法的专业课使学生对课程有更高的兴趣，掌握更多的知识点，课程成绩更高，对医生职业更感兴趣，对做好医生更加充满信心[12]。薛英利等[13]聚焦叙事医学教育的重要路径反思性写作，用质性方法同样确认了叙事医学教育应用于医学生临床实习期，在促进职业精神和专业成长方面的效果。

对临床护士采用叙事医学模式的培训的效果研究中，护士的关怀能力得到了显著提升，参与叙事护理培训的护士所照护的患者在关怀护理满意度所有六个维度(热情接待、精心评估、细心计划、耐心实施、暖心沟通及住院感觉)都显著高于未参加培训护士的患者[14]。但是研究也发现，临床护士对叙事医学认知水平并不理想，63.6%的护士从未听说过叙事医学[15]。

对临床医师的实证研究较少，台湾研究者发现，参与两个月的叙事医学教育项目的医务人员(包括西医、中医、牙医、护士、药师等)，共情水平显著提高，并且效果能持续一年半，这种效果不存在性别差异[16]。

1.3 临床应用领域

叙事医学在我国临床应用领域也已获得了较广泛的关注，近三年前10高被引论文中有7篇的第一作者是来自医院或社区卫生服务中心，3篇来自综合性大学或医学院校，可以看出在我国临床一线医务人员越来越多地关注叙事医学并积极应用于临床实践。近三年前10篇高被引论文中关于叙事医学临床应用过程(包括平行病历、话语策略、叙事能力等)的论文3篇，关于癌症、肿瘤和临终关怀的2篇，关于护理临床应用的1篇，关于叙事医学有效性作用机制(包括患者依从性)的1篇。叙事医学应用于护理临床的生理、心理和社会效用得到了初步验证，此外在患者教育方面，叙事医学模式也体现出优于常规模式的教育效果。

对于叙事医学提高临床医护人员共情水平进而改善患者生理指标的路径得到一定的证实，国内研究者以护士及其照护的肿瘤患者为对象，发现共情水平高的护士所护理的患者的一些种类的免疫细胞水平相对更高，并且在控制了人口统计学、疾病情况和生活方式等变量后仍然显著，研究者提示以提高共情水平为目的的叙事医学教育等方法能促进患者病情的改善[17]。

在生理指标方面，对各种类型的患者提供常规照护加叙事医学模式护理干预，可以显著改善与疾病相关的生理指标，糖尿病患者的空腹血糖、餐后两小时血糖、糖化血红蛋白等指标[18]，老年冠心病便秘合并焦虑患者的大便次数和性状明显好于对照组[19]。

在心理、社会指标方面，叙事医学干预能降低患者的焦虑和抑郁情绪、疼痛感，提高生活和生存质量、满意度、精神和躯体生活能力，提高社会支持水平[20]、服药依从性[21]，效果涉及的患者种类包括乳腺癌、急性冠脉综合征中青年患者、儿童康复科患儿和家属、老年痴呆症患者、后遗症期脑卒中患者、消化道出血患者、老年经皮冠状动脉介入治疗术后患者等[20-23]。

患者健康教育方面，参与叙事医学模式健康教育的糖尿病高危患者相对常规健康教育的患者病足恶化进展率相对更低，自我管理能力更高[24]；消化道恶性肿瘤合并出血患者在接受了叙事医学模式健康教育后认知态度和行为良好率显著高于常规教育组，疼痛率和焦虑水平显著低于常规组[25]。

2 叙事医学的中国化困境

综上，叙事医学在我国医学教育和临床应用中的效果已得到相关实证研究的初步确认，但其在医学院校作为一门独立的课程开设还非常少见。笔者调查了南京市的四所医药类院校，包括三所本科院校和一所专科院校，都未开设叙事医学相关课程，其中个别院校有零星采用叙事理念在护理、人文、思政、医患沟通等相关课程试点教学改革。作为叙事医学核心工具之一“平行病历”的应用范围还很窄，笔者调研了南京市三所三甲医院，虽有零星科室在临床采用叙事治疗和叙事护理的方式干预患者，但未有医院系统采用平行病历制度。叙事医学这种实际应用和理论研究的“冷热”反差是叙事医学本土化困境的重要表现之一。

2.1 叙事医学舶来属性的本土化困境

叙事医学概念由美国学者提出，在西方医学教育和临床领域得到有效性验证，我国学者为解决当下医学教育和临床医疗中的缺乏人文关怀的困境而将其引入和推广，但其舶来属性明显成为其在中国本土化的深层困境：一是其概念表述缺乏本土化的亲和性，“叙事”这个词很难在通俗层面与大众形成话语共鸣，进而引起态度上的亲和感和行为上的探索欲望，反而可能造成认知鸿沟并阻碍其普及；二是叙事医学概念背景是西方个人主义文化中对每个个体生命、疾痛故事的尊重，这使其在相对推崇集体主义和权威的中国文化背景中显得水土不服，难以迅速获得浸淫在中国文化中的认知者的价值共鸣，而需更多的认知加工和学习过程；三是中国基础教育中存在明显的重理轻文的状况，医学生的招生对象通常也是理科生，而美国并无文理分科，这使得中国式教育国情下，给医学教育输送的基础性人才在文学鉴赏、反思写作等叙事医学所需的基本意识和基础能力方面相对其发源地美国更加欠缺，因此，推广和普及存在底层难度。

2.2 医学生课业负担大及医务人员繁重工作的现状

在医学教育中培养医学生的叙事能力是叙事医学在临床应用普及的最重要源头，但当下医学生课业负担普遍较重的情况也是有目共睹。在本文前述的总结中可以发现，我国教育者在叙事医学教育的实践层面主要的教学形式是选修课，或在临床实习阶段与相关专业课结合的方式，而很少以增设单独课程的方式，这也是教育者对医学生课业负担重的现状的真实回应。

叙事医学主要临床实操方式是在与患者进行叙事性访谈沟通的基础上书写平行病历，这需要医务人员投入更多的时间精力。但在我国当下的医疗体系中，无论是大型综合性医院还是农村基础医疗机构的临床医师都存在工作量大、工作时间长、工作负担重的现状，同样，护理人力资源也普遍匮乏，直接和间接护理时间几乎占据了护士工作的全部时间，而这些时间并不包括与患方沟通的时间[26]，因此，有研究提出在三级甲等医院阻碍叙事医学在护理岗位应用的主要因素在于时间和空间条件的限制，虽然护理人员认可发展叙事护理可以增进护患沟通，促进良好护患关系的形成，认知到叙事医学的重要性，但缺乏客观条件提升叙事护理的能力和实施叙事照护行为[15]。可以推想，对于工作量同样很大的临床医师也面临这样的障碍，而这又进一步影响了医疗质量的提高和继续教育的开展，不利于医疗机构的可持续发展。

3 大健康视野下采用资源取向推进叙事医学临床及教育

3.1 结合中医文化资源

中医将疾病的发生、发展视为以时-空-生物-心理-社会整体呈现，运用辨证论治的原则防治疾病，以患者为中心重视社会、心理因素，通过望闻问切深入了解个体化的病理机制。相比西医，中医学更加重视人文关怀，其临床实践中的医案医话体现了叙事医学的精神内涵。中医学生对叙事医学课程的接受度更高，应用叙事医学更有兴趣[8-9]。因此，把握中医文化和中医资源，重点在中医院校和中医医疗机构推广叙事医学会收到事半功倍的效果。

3.2 巧用医学生课程资源

叙事是一种意识、一种思维方式，可以与文学、历史、伦理、哲学等各个学科结合，因此，在不增加医学生专业课的基础上，在中低年级医学生必修的思政、人文类型的课程中搭载叙事德育板块，同样可以培养医学生的叙事意识以及如反思性写作、人际沟通访谈等基本叙事能力。在此基础上再对进入临床实习阶段的医学生进行如平行病历的撰写等叙事医学核心技能的培训，则会更有基础和更有效率。鉴于以上思考，建议构建以叙事能力为核心的医学生人文素养提升的教学体系，笔者所在学校已尝试初步开展相关教学改革。

3.3 滋养医务人员心理资源

医务人员不仅仅是叙事医学的实施者，还需要成为叙事医学的获益者。已经有研究者将叙事医学作为干预方法增加护理人员心理资本，提升心理健康状况、降低职业压力[27]。研究发现医院的组织支持对医务人员的工作投入具有直接的影响，而且组织支持还会通过心理资本影响医务人员的工作投入[28]，结合这两方面的研究，叙事医学可作为医疗机构提供组织支持的落地抓手，如果医疗机构通过叙事医学的方式提供组织支持，一方面能够提升医务人员的心理资本，并对其工作投入产生积极的影响，另一方面作为叙事医学获益者的医务人员，会更愿意对患者采用叙事医学的方法进行诊疗和照护，这种良性循环一旦形成，将创造医务人员、患者和医疗机构三方共赢的良好局面。

3.4 连结社工组织资源

提倡叙事医学的主要目标是提高对患者的理解、共情和亲和能力，在大健康视野下，这不仅仅是医师和护士的职责，在医护人员人力资源短缺的现状下，引入社会工作组织等社会资源，与临床医护形成合力，同样可以达到叙事医学提倡的目标。医务社工帮助医护人员解决患者除生理以外的心理、家庭、职业、经济等问题[29]，医务社工通常受到心理学、社会学等学科的培训，相对比医护人员对叙事医学有更好认知度，他们通过对患者的深入接触和援助所了解的信息也将为医护人员开展叙事医学照护提供全面的信息支持，双方以叙事医学为纽带，可以为患者提供更好地照护。