浅述肩袖损伤的法医学鉴定

林燕 邹爱平

肩袖又称为“肌腱袖（usculotendinous cuf）”，是机体的重要组成部分。肩袖损伤会显著影响患者的肢体活动能力，对其生活质量也将造成不利影响。[1]由于肩袖损伤的主要发生原因为暴力创伤，且发病情况复杂、发病率较高，因此对其进行法医学鉴定较为困难。如何采取有效措施提高肩袖损伤法医学鉴定的准确性，已成为法医工作者所共同关注的热点。本文拟综述肩袖损伤的法医学鉴定要点，期能为相关法医学鉴定提供可靠参考依据。

一、肩袖的解剖学概述

肩袖由冈下肌、冈上肌、肩胛下肌、小圆肌的肌腱联合形成腱板状结构，上述肌腱将对肩关节上方、前方、后方予以相应包围。肩袖的存在有利于促进肱骨头、肩胛盂紧密接触从而稳定肱骨头，同时其在肩部其他肌肉实施上臂外展、旋转等动作中具有一定的协同作用，如冈下肌及小圆肌外旋肱骨、冈上肌外展及外旋肱骨（轻度）、肩胛下肌内旋肱骨等。[2]因此，肩袖具有维持肩关节稳定、协助肩关节运动的重要作用。

二、肩袖损伤原因

多数临床医学专业的学者认为引发肩袖损伤的主要原因有退变、创伤、撞击等，且有资料统计高达95%肩袖断裂均由撞击所致[3]。对不同肩袖损伤原因的具体分析如下。

（一）撞击

肩峰撞击综合征是导致肩袖断裂的主要原因，其中以喙肩弓对冈上肌腱的慢性撞击更为常见，此类情况的发生因素涉及局部解剖异常，如内容物体积增大、喙肩弓与肩袖间隙狭窄等。在日常生活中，交通事故伤、运动损伤、劳动作业伤所致肩袖损伤均可归为撞击伤。

（二）创伤

位于冈上肌腱远端内的无血管区域是肩袖撕裂的常见部位，即法医学领域所提出的肩袖损伤“危险区”。近年有学者通过研究提出冈下肌腱远端也存在泛血管区从而增加肩袖损伤风险，但另一部分学者认为冈上肌撕裂几率远大于冈下肌腱，因此“危险区”易发肩袖损伤，除了因其血供缺失外还可能存在其他因素。

（三）退变

随着年龄增加，肌腱止点老化变性、退变将使肌腱张力下降，因此提示老年人群在各类事故中所致肩袖损伤几率较高。有资料显示，40岁以上人群发生肩袖损伤的概率与年龄呈正相关，其中80岁以上人群的发病率较70岁增加30%左右，因此提示退变、老化在肩袖损伤的发生及发展中具有重要作用。[4]

三、肩袖损伤之法医学鉴定的依据

法医学对肩袖损伤的主要鉴定依据包括外伤史、症状、重复性积累性损伤史、影像学检查等，具体分析如下：

（一）外伤史依据

被鉴定者的外伤发生情况是鉴定肩袖损伤的主要依据。鉴定者可通过案情调查、询问当事人、查阅证据及案件记录等资料明确发生肩袖损伤的具体情况，根据致伤时受伤方式、方向等情况结合患者病情综合鉴定并得出结论。

（二）症状与体征依据

肩关节疼痛、活动范围受限、上臂外展韵律紊乱等均属于肩袖损伤的主要症状，但不同肩袖损伤患者发病后的表现不完全相同，如部分肩袖损伤患者发病后可表现为明显的疼痛及活动受限，而另一些肩袖损伤患者发病后疼痛弧、落臂征并不明显。因此提示法医在鉴定肩袖损伤时，患者的具体表现只能作为辅助诊断依据，并不能够以此得出肩袖损伤的鉴定结论，还需根据案情调查、影像学检查等多方面资料综合判断病情。

（三）影像学检查依据

影像学检查结果是法医用于鉴定患者是否发生肩袖损伤以及肩袖损伤程度的主要依据，目前常用的影像学检查方法包括X线片（X-ray）、电子计算机断层扫描（Computed Tomography，CT）、磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）等。但由于 CT检查无法直接显示出对肌腱的影响，因此难以帮助法医明确肩袖组织病理发展过程。现阶段临床以X线片、MRI应用于肩袖损伤价值更高，其中X线片能够直观反映肩关节异常情况，同时能够为法医提供肩峰下关节面硬化、肩峰形态及指数等数据；[5]MRI则能够为法医提供清晰的、直观的肩袖损伤病理变化情况。新鲜撕裂的肩袖损伤由于炎症反应明显，因此影像学检查特征突出；而陈旧性肩袖损伤则不然，法医可利用新鲜全层撕裂肩袖损伤患者存在少量关节液漏出这一特点结合MRI检查结果，对区别陈旧、新鲜肩袖损伤具有重要价值，避免因患者存在肩袖损伤而盲目判定责任人及责任量。关节镜检查虽也可为法医提供肩袖损伤直观诊断依据，但由于其属于有创操作，因此不易为鉴定者接受。

（四）重复性积累性损伤史

“重复性积累性损伤史”指被鉴定者既往工作内容是否会对肩袖造成累积性损伤，此类情况以老年人群为主，此外老年人群发生肩袖损伤及其他肩关节疾病的几率也较高。[6]肩袖损伤的主要原因包括退变，而重复性积累性损伤史是导致退变的主要原因。但应注意的是，部分患者在体育锻炼、工作中因反复压力所致肌腱内细微撕裂，若此情况未获得及时发现及处理则可能发展为全层或部分肩袖撕裂。有研究认为优势肩发生肩袖损伤的几率远大于劣势肩，此情况也进一步说明肩关节反复过度应用所致慢性磨损也是导致肩袖损伤的主要危险因素。因此法医在鉴定肩袖损伤时应结合被鉴定者工作经历、年龄等客观因素进行综合鉴定。

四、典型案例

（一）案例1

某患者右肩部无明确外伤史，受伤6天后，右肩和约束行为受限制。MRI检查显示，肩胛下肌明显增厚，边缘粗糙不平，信号增加，而大部分冈上肌腱断裂，这表明有肩袖损伤的迹象。然而可以看出，有冈上肌的平滑短边，并且肩部的前部和后角增生（钩），其是一种慢性的病理变化，提示患者右肩部于本次受伤前存在退行性改变，结合其右肩部未见明确外伤史，受伤后未立即表现出明确的肩袖损伤临床症状特点，故分析认为本次肩袖损伤为退变所致，而本次外力创伤不足以对其肩袖造成损伤。[7]

（二）案例2

某患者在与人争执过程中被对方推倒在地，报案称此事件后其右肩关节疼痛且活动受限，经MRI检查显示右肩关节组成骨质未见明显异常信号，右肩冈上肌腱T2WI信号异常，关节腔可见少量积液，因此诊断为肩袖损伤（右）。但法医经调查分析认为，该患者右肩虽有广泛压痛且伴外展功能障碍，但无明显疼痛弧、落臂征阴性，伤后3个月再次予以MRI检查并与前次结果对比可知右肩冈上肌腱T2WI信号、关节腔可见少量积液未见明显变化，回顾案情认为患者存在多年的右肩关节疼痛病史，因此本次法医学鉴定结果为陈旧性肩袖损伤，遂不予伤情程度鉴定。[8]

五、肩袖损伤的法医学鉴定注意事项

外伤史是法医鉴定肩袖损伤的主要依据，急性损伤的常见暴力作用形式包括肩部外上方直接暴力作用、向下对肱骨上端冲击从而牵拉损伤肩袖、上臂直接牵拉、外力作用下突然过度内收上臂、腋窝处在关节盂下方受到对冲性损伤（自下而上）等。但应注意的是，法医在实际工作中应评估外力的大小，判断外力力度是否足以造成正常肩袖组织损伤，针对运动员、油漆工、长期进行投掷运动等特殊人群鉴定肩袖损伤时需结合其年龄及职业特点。此外，部分被鉴定者可能出于某些不良目的，从而伪造肩袖损伤的临床症状并干扰法医人员的鉴定结果，为事故另一方造成不必要的损失。

六、结语

由于肩袖损伤病因复杂，加之个体差异，因此给法医学鉴定工作带来一些困难，如外伤、撞击是导致肩袖损伤的主要原因，而日常工作及运动情况可能对肩袖损伤具有相应的促进作用。提示法医在实际工作中除依据临床辅助检查技术（如影像学）结合案情分析、临床表现外，还应结合患者年龄、外伤史、职业及日常生活习惯等多因素综合判断肩袖损伤伤情。