老年髋部骨折的多学科处理

王驭恺

2018年10月，在上海召开的首届上海第六人民医院骨科国际论坛上，世界脆性骨折联盟(FFN)前主席、意大利罗马圣安德里亚医院老年科Paolo Falaschi教授应邀作“老年髋部骨折的多学科处理”专题报告，根据现有的循证医学证据以及国际通用的临床指南，从临床医生的视角系统地阐述了以最优化和最有效的方法处理老年髋部骨折的指导原则，反响很好。现经Falaschi教授同意，将其演讲内容整理成文，与从事老年髋部骨折诊治的临床同道们分享。

老年患者骨质疏松，骨骼脆性增加，低能量损伤可能引起髋部骨折。随着人均寿命的增长和社会的老龄化，老年髋部骨折发生率明显增加。老年髋部骨折后果严重，无论对患者自己，还是患者家庭，甚至整个社会，影响都不容小觑。50%的老年患者在骨折后发生失能，生活完全无法自理；25%的老年患者在日常生活中需要额外的看护与照料[1]；髋部骨折后，患者健侧股骨在伤后1年内发生骨折的可能性比没有发生髋部骨折时高2～3倍[2]；高达80%的老年髋部骨折患者无法恢复受伤前的独立生活能力；髋部骨折后老年患者的死亡率增加了25%[3]。在社会层面，老年髋部骨折对于卫生经济的负担也在逐年升高。意大利1项为期4年的卫生经济研究对急性心肌梗塞与老年髋部骨折的整体治疗费用进行了比较，2002年意大利注册的65岁以上老年人中，72 575例急性心肌梗塞患者治疗总费用为10亿6千万美元，而80 804例髋部骨折患者的治疗总费用达到10亿7千5百万美元，两者费用相当，髋部骨折产生的直接费用更加高昂，并且有继续增高的趋势[4]。

面对老年髋部骨折给老龄化社会带来的巨大挑战，应对的办法只有两种。其一，防患于未然，尽量预防老年髋部骨折的发生，当然这并不是临床一线医生的工作重点；其二，针对已发生的髋部骨折，采用最好、性价比最高的方法进行治疗。

Falaschi教授提出，老年髋部骨折的最佳解决方案包括4个方面：骨科与老年科医生共同合作、遵循现有达成共识的指南、按照标准化的处理流程治疗患者、对执行结果进行评估。英国骨科学会-英国老年病学会(BOA-BGS)蓝皮书(《脆性骨折患者的治疗》)自2008年3月正式推广实施后，对于老年髋部骨折患者生存率进行了为期5年的随访与分析(下页图1)，将抗骨质疏松治疗、跌倒评估与预防、早期手术和老年科团队及时介入作为4个独立因素纳入统计，发现随着标准化处理流程的普及度逐年提升，老年髋部骨折的30 d内死亡率出现逐年递减的趋势[5]。

Falaschi教授特别指出，从2007年BOA-BGS发布蓝皮书到2012年大不列颠和爱尔兰麻醉学会(AAGBI)发布“股骨近端骨折的处理”安全指南，国际上不同专业的学术组织相继发表了许多有关老年髋部骨折诊治和处理的指南[5-10]，足见同道们对老年髋部骨折的重视。

Falaschi教授特别对BOA-BGS蓝皮书[5]提出的老年髋部骨折6个标准进行了深入浅出的阐述，对临床工作有很好的指导意义，值得在临床第一线从事老年髋部骨折防治的同道们认真学习，自觉用它来指导和规范自己的医疗行为，提高老年髋部骨折的治疗效果。

一、老年髋部骨折患者必须在就诊4 h之内收入骨科急诊病房。

二、只要身体情况允许，所有老年髋部骨折患者必须在正常工作时间的48 h内进行手术。

图1 BOA-BGS蓝皮书推广5年评估分析

Falaschi教授引用了1篇有关髋部骨折早期手术影响死亡率和并发症的系统回顾和荟萃分析来诠释这条标准的重要性，基于1 939篇文献中符合观察研究入组标准的16篇文献涵盖13 478例老年髋部骨折、发生1 764例死亡的资料分析，得出“老年髋部骨折患者手术越早，死亡风险越小，发生术后肺炎和褥疮的概率越小”的结论[11]。AAGBI对造成股骨近端骨折手术延迟的原因进行了总结分析[12]，发现除了患者存在相关夹杂症影响手术时机的客观因素之外，还有一些不可接受的原因，诸如因为手术设施和人员缺乏、拘泥于一些并非至关紧要的检查结果而造成手术拖延(表1)，完全可以通过包括转诊到有条件开展老年髋部骨折手术的医疗中心在内的措施加以克服，使客观条件许可的老年髋部骨折患者能够不失时机地及早接受手术治疗，以求得更好的治疗效果。

表1 髋部骨折手术延迟的原因

三、所有髋部骨折患者都应进行分析和治疗，着眼于使其发生褥疮的风险最小化。

四、所有髋部脆性骨折患者从入院开始就要在骨科病房接受治疗，常规得到“骨与老年科(orthogeriatrics)”的医疗支持。

处理老年髋部骨折首先需注意的问题是，患者是老年人，受伤前就存在各类基础性疾病，导致“虚弱”。因此，在治疗骨折之前，优先关注老年人的基础性疾病，调整其术前状态是优化处理老年髋部骨折的前提。

有前瞻性队列研究观察分析了2 448例老年髋部骨折患者术前基础性疾病和术后并发症与死亡率之间的关系，发现基础性疾病超过3种可以作为死亡率增加的独立危险因素，其中尤以肺部感染和心衰最为常见(图2)；因此提出，为了降低死亡率必须把注意力放在优化患者术前状态以及避免发生术后并发症上，一旦发生术后并发症，需为患者提供专家会诊和最佳的医疗处理[12]。

图2 基于基础性疾病的生存分析

Falaschi教授介绍了他所在的圣安德里亚医院518例老年髋部骨折的情况：平均年龄达到83岁的患者群体中，每位患者平均患有5种基础性疾病，包括老年痴呆(50.5%)、高血压(77.1%)、心律不齐(31.1%)、糖尿病(28.2%)、脑血管疾病(40.7%)和慢性阻塞性肺疾病(31.3%)。经统计分析发现，老年髋部骨折患者术前是否患有糖尿病对其术后并发症发生有明显影响。Falaschi教授特别将患与不患糖尿病的患者分为两组进行比较，发现术后无论是感染(42% vs. 14%)、谵妄(29.5% vs. 15.8%)、急性心肌梗塞(28.5% vs. 13.7%)、褥疮(17% vs. 7%)，还是住院天数(17.5 d vs. 9.7 d)，两组都存在显著差异，糖尿病组发生各类并发症的概率几乎都是非糖尿病组的2倍或以上，住院天数也接近2倍，达到17.5 d。

骨科医生可能并不十分擅长处理老年髋部骨折的各种基础性疾病及术后发生的内科相关并发症。相比之下，老年科医生具备社会心理学及内科相关医疗专业知识，且更能理解并处理老年人因“虚弱”导致的各种问题，可参与制订早期康复计划并判断是否适合出院。两个学科医疗团队的亲密协作可以更好地为患者服务，缩短手术等待时间、住院时间、降低院内和远期死亡率，并改善功能预后。Falaschi教授编撰的《骨科老年病学》[13](图3)已由Springer出版社出版发行，可供广大同道进一步学习。

五、应当对所有脆性骨折患者进行评估，以确定是否需要抗骨质疏松治疗，避免以后再发生骨质疏松性骨折。

老年髋部骨折中很大一部分属于脆性骨折的范畴，但抗骨质疏松治疗在整个诊疗计划中没有得到足够的重视。根据2008年1份23 146例绝经后女性髋部骨折的调查，只有6%的患者在伤后1年内接受了抗骨质疏松的药物治疗，而这部分患者只有41%在1年后继续坚持接受治疗[14]。

图3 《骨科老年病学》著作封面

目前抗骨质疏松治疗已纳入BOA-BGS蓝皮书，指南中的老年髋部骨折联络服务(FLS)包括4项独立且平行的内容：抗骨质疏松治疗、跌倒风险评估及预防、康复及训练、患者及家属教育[5]。上述4项内容需要临床医生与患者的家庭医生充分沟通，将抗骨质疏松治疗作为老年髋部骨折治疗计划中的重要环节确保落实(图4)。

图4 FLS

六、应当给因为跌倒而造成脆性骨折的患者提供多学科的评估和干预，以预防再次跌倒。

BOA-BGS发布蓝皮书后5年随访结果显示，随着蓝皮书的推广和执行，对老年髋部骨折患者进行跌倒风险评估和预防的比例逐年提高，30 d内的死亡率逐年下降，收到预期的效果。

总之，老年髋部骨折发病率随着社会老龄化的加剧有升高趋势，加上老年人的基础性疾病，使得治疗变得更加复杂。除了对老年患者进行跌倒风险评估和干预，以预防髋部骨折发生外，需采取标准化处理流程，强调多学科的积极参与，实现骨科与老年科密切合作共同诊治，进行术前联合评估，积极处理相关基础性疾病，保证老年患者术前处于较好的健康状况，创造条件在就诊48 h内及早手术，争取最好的结果；术后积极开展康复和功能锻炼，预防并发症发生；进行抗骨质疏松治疗，提高药物治疗依从性，改善骨质疏松治疗效果，防止再次骨折发生。当务之急是开展全球行动，推广规范的诊治流程，从而保证和提高老年髋部骨折的治疗效果。