关节镜下改良Mason-Allen法与缝线桥法治疗肩袖损伤的疗效比较

谈绎文 郑昱新 顾新丰 王学宗

肩袖损伤是肩关节常见疾病之一，自20世纪初Codman提出“肩袖修复”概念以来，肩袖修复方法经历了切开修复、关节镜辅助小切口修复及全关节镜下修复的发展过程[1]。近年来，随着关节镜技术的极大改进，全关节镜下肩袖修复因具有创伤小、恢复快的优势，已成为肩袖修复的主流方法。

全关节镜下肩袖修复包括单排修复、双排修复及缝线桥等技术。采用双排修复及缝线桥技术可获得较好的生物力学结果及较低的再撕裂率[2]，但其与单排修复技术相比的临床疗效仍有争议[3]。此外，双排修复技术会使手术时间延长，手术难度增加，内植入物数量增多。

改良Mason-Allen(mMA)法是一种特殊的单排缝合方法，我们对采用关节镜下mMA法修复及双排缝线桥(SB)法修复的肩袖损伤患者的病例资料进行回顾性分析，比较2种方法的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取

纳入标准：①冈上肌和/或冈下肌腱撕裂；②符合肩袖撕裂手术指征；③采用mMA法或双排SB法单一缝合技术行全关节镜下肩袖修复；④有较完整的术前及术后评估资料。排除标准：①伴严重冻结肩、肩关节不稳、肩关节骨关节炎等其他肩关节病损；②伴肩胛下肌腱撕裂；③既往有肩关节手术史；④严重骨质疏松致锚钉易拔出。

选取2013年9月至2017年10月上海中医药大学附属曙光医院骨关节病专科因肩袖损伤行关节镜手术治疗的住院患者，依据纳入及排除标准共纳入59例患者(59肩)为研究对象。其中男26例，女33例；左肩22例，右肩37例；年龄(58.1±9.1)岁(34～79岁)。依据不同的肩袖修复方法将其分为mMA组(34例)和SB组(25例)，并按照Cofield等[4]的标准将肩袖撕裂程度分为4型：<1 cm为小撕裂，1～<3 cm为中撕裂，3～<5 cm为大撕裂，≥5 cm为巨大撕裂。所有患者手术前均签署过治疗方案知情同意书。

1.2 手术方法

手术由同一高年资主任医师完成。患者全麻后取侧卧位，患肢外展70° 、前屈20° 悬吊牵引，常规消毒铺巾。术者首先建立后侧入路，进入盂肱关节腔，由外而内建立前上方入路，探查处理关节腔内病变，必要时行关节囊松解及肱二头肌长头腱处理；然后转入肩峰下，建立外侧入路，行肩峰下清理，必要时行肩峰成形术；观察肩袖损伤的类型、位置、大小及回缩程度，明确其可复位性；清理肩袖残端和足印区，必要时松解回缩粘连的肩袖，如肩袖为部分损伤的转化成全层损伤。随后，采用不同的手术方法进行肩袖修复。mMA组：采用Scheibel等[5]提出的mMA法，该方法主要由水平褥式缝合和跨越其中段浅面的简单垂直缝合组成。术者于肩袖最大可复位止点处(一般为足印区偏外缘)植入1枚带双线锚钉(HealixTMPeek，强生公司)，用缝合钩引线法将其中1根缝线的两端于断端边缘内侧近1 cm处由关节腔侧穿肩袖向肩峰下引出，两端之间距离为0.5～1 cm，暂不打结；然后将另一根缝线的一端于前一根缝线两端之间且更偏内侧1～2 mm处由内而外引出；先将水平褥式缝合的第一根缝线收紧打结，再将另一根缝线直接收紧打结，形成跨越水平褥式和肩袖断端的简单垂直缝合；对≤1.5 cm的肩袖撕裂使用1枚锚钉，>1.5 cm者最多使用2枚锚钉。SB组：采用Pauly等[6]的方法，内排于足印区内侧近软骨缘处植入1～2枚带双线锚钉，用缝合钩分别将缝线两端于断端边缘内侧近1 cm处由关节腔侧穿肩袖向肩峰下引出，两端之间距离为0.4～0.5 cm，收紧打结；对≤1.5 cm的肩袖撕裂使用1枚锚钉置于中部，其2根缝线分布于裂口前后缘；>1.5 cm者使用2枚锚钉，分别置于裂口前后缘，水平褥式结由前向后均匀分布；于足印区外侧1 cm处预先钻孔1～2个，将前后结各取一半线头，用外排锚钉(FOOTPRINTTMPEEK，施乐辉公司)打入钻孔中收紧固定。

缝合完成后，再次经关节腔及肩峰下探查肩袖修复情况及缝合稳固性，然后予冲洗、止血及缝合。

1.3 术后康复与随访方案

患者均按标准流程进行术后康复：术后6周内前臂吊带固定患肢，避免负重，可进行患肩的低位钟摆运动和小范围被动前举及外旋活动；6周后进行患肩的主动活动，逐渐恢复活动范围及肌力锻炼；6个月后可恢复对抗运动或体力劳动。

患者术后2天可出院，术后1个月、3个月、6个月和12个月时门诊随访，手术至少3个月后行患肩MRI复查。

1.4 临床疗效观察指标

提取患者年龄、性别等基本资料；术中记录资料包括肩袖撕裂大小及锚钉使用数量；术前及术后末次随访时的记录资料，包括患者肩关节活动度(前举、外展、内旋及外旋)，评估肩关节疼痛及活动功能的视觉模拟评分(VAS)、Constant评分和加利福尼亚大学洛杉矶分校(UCLA)评分；术后MRI复查结果用以评估患者肩袖再撕裂情况。

1.5 统计学分析

采用SPSS 19.0软件进行数据的统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，组内术前与术后比较采用配对t检验，组间比较在检验方差齐性后采用两独立样本t检验，术后肩袖再撕裂情况比较采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

mMA组：年龄(59.3±10.6)岁，其中小撕裂12例、中撕裂20例、大撕裂2例、巨大撕裂0例。SB组：年龄(56.5±6.5)岁，其中小撕裂0例、中撕裂24例、大撕裂1例、巨大撕裂0例。两组患者年龄比较无差异(t=1.159，P=0.251)。mMA组肩袖撕裂大小为(1.2±0.7)cm，小于SB组[(1.6±0.6)cm，t=-2.561，P=0.013]；手术中使用锚钉数(1.2±0.4)个，少于SB组[(2.8±0.8)个，t=-9.092，P=0.000]。

所有患者随访时间为12～30个月，平均随访15.4个月。术后随访未见感染、手术切口异常、血管神经损伤等并发症发生。术后末次随访时2组患者的肩关节活动度(前举、外展、内旋、外旋)均较术前增加(P<0.05)。SB组术前肩关节的外展和外旋活动度差于mMA组(P<0.05)，术后肩关节活动度两组间无差异(P>0.05)。见表1。

临床疗效指标评估显示，术后末次随访时两组患者的VAS、Constant评分和UCLA评分均较术前改善(P<0.05)；SB组术前Constant评分和UCLA评分均低于mMA组(P<0.05)，术后末次随访时两组间VAS、Constant评分和UCLA评分无差异(P>0.05)。见表2。

由于各种原因，部分患者术后未能行MRI复查。mMA组中行MRI复查者24例，其中4例(16.7%)示肩袖再撕裂；SB组行MRI复查者15例，其中6例(40.0%)示肩袖再撕裂，再撕裂情况两组间无差异(χ2=2.636，P=0.104)。

表1 两组患者术前及术后末次随访时肩关节活动度情况(°)

注：t、P为组内术前与术后比较，t1、P1为mMA组与SB组比较

表2 两组患者术前及术后末次随访时临床疗效指标比较(分)

注：t、P为组内术前与术后比较，t1、P1为mMA组与SB组比较

3 讨论

肩袖修复成功与否与患者的年龄、肩袖撕裂大小、肩袖组织质量、止点骨骼质量及有无肌肉萎缩等多种因素相关[7-8]。外科医生只能通过各种技术方法尽量恢复肩袖的原有解剖结构、加强修复强度和耐久性来提高修复成功率。在早期，Gerber等[9]就提出，理想的肩袖修复应提供较高的初始固定强度，尽量减小间隙并维持机械稳定直至腱骨愈合。随着植入锚钉及缝线的改进以及手术技术的发展，肩袖修复效果不断改善，目前肩袖修复最常见的失败处位于肌腱-缝线界面，表现为肌腱切割、坏死造成的肩袖再撕裂[10-11]。

Mason-Allen法是一种肌腱修复缝合方法，由穿越肌腱的水平缝合和跨越水平缝合的垂直缝合组成。其中，水平缝合可起到阻挡垂直缝合顺肌腱纤维切割的作用，从而增强缝合牢固度。Gerber等[9]通过体外生物力学研究发现，与其他肌腱缝合法相比，Mason-Allen法能减小间隙，且涉及的腱性组织量少从而对肌腱压榨小。随着关节镜技术的应用，此方法也被用于关节镜下肩袖修复中[12]，但镜下操作难度更大。Scheibel等[5]对此方法进行了改良，在保留原有基本构型的同时操作明显简化，使之成为一种较特殊的单排缝合法并得到较广泛的应用。体外生物力学研究显示，mMA法较单排简单缝合法或水平褥式缝合法具有更佳的力学性能[13]，与传统Mason-Allen法力学性能相等[10]。而在Klinger等[14]的动物实验中，与传统Mason-Allen法比较，术后26周时以mMA法修复的肩袖，肌腱内Ⅲ型胶原含量减少而Ⅱ型胶原的mRNA表达明显增加，同时血管结构更多，提示组织重塑更加活跃，更有利于腱骨愈合。研究显示，mMA法在临床疗效上同样取得了满意效果[8,15]。

我们的研究结果显示，采用mMA法进行肩袖修复，患者术后肩关节活动度和临床疗效评分均较术前明显改善。

以双排SB法修复肩袖损伤可明显增加肩袖足印区的重建接触面积和接触压力[16]，因此，其较mMA法和单排缝合法具有明显的生物力学优势。Huntington等[17]的体外动物力学实验显示，在反复应力下，双排SB法较mMA法间隙形成更小，刚度更大。然而生物力学优势并未转化为显著的临床疗效。我们的研究显示，以双排SB法修复的患者，术后肩关节活动度及临床疗效评分与以mMA法修复者比较并无明显优势。该结果与Gerhardt等[18]和Pennington等[7]的研究结果相似，这可能与影响肩袖修复临床疗效的多种因素相关。Lichtenberg等[8]的研究发现，无论肩袖愈合与否，行肩峰下减压的患者在疼痛缓解、肩关节活动范围、日常生活能力等方面均有良好结果。此外，临床疗效评估指标存在较多主观评分项目，这可能造成治疗结果无明显差异。

我们的研究显示，2种修复方法的临床疗效并无明显差别，但SB组术前肩袖撕裂程度明显大于mMA组，且术前肩关节外展和外旋角度、Constant评分和UCLA评分明显低于mMA组。这提示，对于较大的肩袖撕裂，采用双排SB法修复可能临床症状改善更明显。

肩袖再撕裂是肩袖修复术后常见并发症之一，也是影响修复成功的重要因素。尽管大部分肩袖再撕裂的患者仍有良好的临床疗效，但部分患者则有严重的功能丧失[19]。既往文献报道的再撕裂率存在差异，与患者的年龄、撕裂大小、肩袖质量、缝合张力等多种因素相关[7-8,19]。本研究中，我们排除了年龄影响后发现，在术后行MRI复查的患者中，以mMA法修复的患者再撕裂的发生略低于以双排SB法修复的患者。这可能与以下因素相关：①SB组术前撕裂大于mMA组，且存在更严重的肌腱回缩和脂肪浸润可能；②采用mMA法的患者足印区恢复面积和强度虽小于采用双排SB法者，但其对肌腱压榨也更小，因而对肌腱血供影响小；③复查MRI的病例数较少，存在引起偏差的可能，有待更多的病例观察及对影响因素的进一步细分。

总之，关节镜下行肩袖损伤修复，虽存在一定的再撕裂率，但mMA法和双排SB法均能有效改善患者的肩关节功能，缓解临床症状；mMA法手术操作更为简单，所需植入的锚钉数相对较少，而双排SB法可能更适用于肩袖撕裂较大的患者。