代餐治疗在糖尿病前期合并肥胖患者中的应用

郑欣 苏伟娟

数据显示，中国的糖尿病患者人数居全球首位。成人糖尿病患病率高达10.9%，糖尿病前期患病率则为35.7%[1]。糖尿病前期也称为糖调节受损，表现为空腹血糖受损（IFG）和糖耐量异常（IGT）。通过生活方式干预促使糖尿病前期患者恢复正常糖代谢对预防糖尿病的发生至关重要[2]。体质量增加是T2DM发生的独立危险因素。中国超重与肥胖人群的糖尿病患病率分别为12.8%和18.5%；而在糖尿病患者中超重比例为41.0%、肥胖比例为24.3%、腹型肥胖患者高达45.4%[3]。科学合理的营养治疗是减重最有效安全的基础治疗。其中代餐治疗作为一种新兴的饮食疗法，备受关注。代餐是以代替常规食物的肠内营养产品，替代全天饮食中的一餐或多餐[4]。目前代餐治疗应用于糖尿病前期患者的研究还未见报道。本研究通过观察代餐治疗对糖尿病前期合并肥胖患者的作用效果，旨在探索更有效的饮食干预措施。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2017年3月—2018年1月在厦门大学附属第一医院内分泌糖尿病科就诊的糖尿病前期合并肥胖患者200例。入选标准：（1）年龄≥18周岁；（2）符合IFG或IGT的诊断标准，即6.1 mmol/L≤空腹血糖≤7.0 mmol/L或7.8 mmol/L≤糖负荷后2 h血糖≤11.1 mmol/L[5]；（3）体质指数（BMI）≥28 kg/m2；（4）单纯生活方式干预，未使用降糖药、胰岛素或减肥药物。排除标准：（1）妊娠及哺乳妇女；（2）患严重心、肝、肾功能不全、肿瘤和其他严重疾病的患者；（3）意识障碍及患有各种精神病者。研究方案获得厦门大学附属第一医院人体研究伦理委员会批准（批号：KYX-2017-004），研究对象自愿参加并均签署知情同意书。将研究对象按随机数字表随机分为观察组和对照组，各100例。200例患者中，有7例患者因未能按医嘱饮食中途退出试验，其中观察组3人，对照组4人，其余193例患者完成研究。所有患者中，男性患者92例（47.7%），女性患者101例（52.3%）；年龄23～75岁，平均年龄为（48.50±9.59）岁；BMI在28.6～36.2 kg/m2，平均为（31.42±2.93）kg/m2。在研究期间，所有对象对治疗饮食均无不良反应。两组患者在病程、教育程度、体力活动、并发症、性别、年龄、BMI、血糖、体脂等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

本研究采用成组设计的对照研究。对照组采用基于传统食物的低能量平衡饮食疗法，在限制能量摄入的同时保证基本营养需求的膳食模式，其宏量营养素的供能比例应符合中国超重/肥胖医学营养治疗专家共识的要求，其中碳水化合物供能比40%～55%，蛋白质供能比15%～20%，脂肪供能比20%～30%[6]。观察组采用等热量代餐饮食疗法，以益力佳SR营养配方粉代餐。每次代餐使用6勺（约52 g），用200 mL温开水冲调后饮用，每日2次，分别代替早餐和晚餐。每杯代餐饮品含有热量220 kcal，47.2%的碳水化合物（26.0 g），20%的蛋白质（11.0 g），32.8%的脂肪（8.0 g）。午餐则由患者自行安排常规饮食。

营养师为每位患者提供一对一详细指导，包括饮食日记的记录方法、食物摄入量的估算、食物交换份的应用、营养标签的阅读。两组患者摄入热量均约为1 200 kcal/天，每天分别进食早、中、晚三餐，避免餐间零食和加餐，推荐摄入全谷物和富含膳食纤维的食物，如新鲜蔬菜及水果，食用低脂低糖食物，减少高脂高热量食物的摄入。每位患者根据营养师提供的个体化低热量食谱进食，按要求记录饮食，每周记录3天，并通过APP上传饮食日记，以提高饮食治疗的依从性。所有患者每2周与营养师会面一次，进行约30 min的营养咨询和营养评估。在体力活动方面，推荐每位患者按照中国居民膳食指南的要求，每周至少进行5天中等强度身体活动，累计150 min以上，主动身体活动最好每天6 000步[7]。治疗时间为12周。

1.3 观察指标

比较对照组和观察组第治疗前和治疗后的空腹血糖（FBG）、餐后两小时血糖（2 h BG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、体质量、BMI以及身体脂肪含量（BF）、内脏脂肪面积（VAT）的变化。使用身高体质量仪测量身高及体质量，并计算BMI。抽取静脉血，使用生化自动分析仪检测血脂，采用葡萄糖氧化酶法检测血糖，采用高效液相色谱法检测HbA1c。体脂测定使用双能X线吸收法。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以“%”表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者糖代谢指标的比较

与治疗前相比，治疗后观察组患者的FBG、2 h BG有所下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；HbA1c降低，差异有统计学意义（P＜0.01）；对照组患者的2 h BG、HbA1c有所下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。与对照组相比，观察组的FBG、HbA1c指标改善更加明显，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者体质量、腰围、体成分的比较

与治疗前相比，治疗后观察组患者的体质量、BMI、腰围、BF、VAT均有下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；其中，腰围和VAT的下降有统计学意义（P＜0.01）；对照组患者的体质量、BMI、BF均有所下降，差异有统计学意义（P＜0.05），其中，BMI、BF的下降有统计学意义（P＜0.01），腰围和VAT虽有所下降，但差异无统计学意义（P＞0.05）。与对照组相比，观察组的腰围、BF、VAT改善更加明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者的减重应答率（即减重＞5%的比率）为80%，而对照组仅为50%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 两组患者糖代谢指标的比较（ ±s）

表1 两组患者糖代谢指标的比较（ ±s）

注：治疗后与治疗前比较，*P＜0．05，**P＜0．01；对照组与治疗组比较，▲P＜0．05

对照组 治疗前 6．28±0．67 9．13±1．26 7．00±0．29治疗后 6．17±0．66 8．51±0．92* 6．82±0．27*观察组 治疗前 6．19±0．71 9．22±1．37 7．10±0．34治疗后 5．85±0．55*▲ 8．40±1．08* 6．22±0．25**▲

表2 两组患者体质量、腰围、体成分的比较（ ±s）

表2 两组患者体质量、腰围、体成分的比较（ ±s）

注：治疗后与治疗前比较，*P＜0．05，**P＜0．01；对照组与治疗组比较，▲P＜0．05

对照组 治疗前 86．15±9．73 30．96±2．03 102．27±10．18 37．53±3．17 173．73±22．81治疗后 81．36±8．60* 29．26±1．94** 97．15±9．69 35．71±3．22** 164．21±21．62观察组 治疗前 84．81±8．53 30．70±2．27 101．78±10．43 38．19±3．72 174．88±18．59治疗后 78．77±8．76** 28．48±2．10** 92．16±8．47**▲ 33．85±3．49**▲ 153．91±17．17*▲

3 讨论

医学营养治疗（medical nutrition therapy，MNT）是糖尿病和肥胖综合管理的基础，但由于其专业性和个体性强，影响了患者的依从性，限制了MNT的推广。我们需要更加便捷有效的营养治疗手段。代餐治疗是MNT的重要组成部分。代餐治疗可以有效避免长期限制饮食可能发生的营养不良，在保证营养需求的前提下精确控制患者的能量摄入[8-10]，从而达到减重的效应。代餐治疗操作方式便捷，耐受性良好，受到医生和患者的推崇。

本研究中使用的代餐产品主要通过以下几个方面来降低患者的体重和调节糖代谢：（1）含有缓释碳水化合物系统，包含麦芽糊精、抗性淀粉等，消化吸收缓慢，可平缓餐后血糖反应，且不易有饥饿感。（2）用单不饱和脂肪酸部分替代高碳水化合物，降低餐后血糖。（3）含有大豆纤维和低聚果糖。这些膳食纤维可增加食物黏性，延缓胃排空，降低血糖，增强饱腹感。（4）低血糖生成指数和低血糖生成负荷。血糖水平受到碳水化合物含量和其种类的双重影响，而代餐产品不仅升糖指数低，还精准限制了碳水化合物的摄入量[11]。

本研究显示，与治疗前相比，治疗后两组患者的体质量和BMI都有下降。虽然第12周两组间体质量无显著差异，但观察组的减重应答率（即减重＞5%的比例）高于对照组。众所周知，当前的医学指南将至少减去基础体质量的5%作为减重的目标，认为减去体质量的5%即能产生血糖、血脂、血压均显著降低等具有临床意义的健康获益[12]。

然而，BMI虽是目前评价肥胖程度应用最广泛的指标之一，但却无法反映体内脂肪分布的差异。而腰围是公认的评价腹型肥胖的重要指标，可以较好的反映内脏脂肪的蓄积状况。腰围增加是2型糖尿病发生的独立危险因素，内脏脂肪增加可能是肥胖患者发生胰岛素抵抗的主要原因。本研究显示观察组腰围、BF、VAT表现出更显著的改善，这可能与代餐产品升糖指数低、膳食纤维高等营养特性有关。

本研究中，经过生活方式干预，两组患者的血糖指标均有所改善。值得注意的是，观察组患者的空腹血糖平均值已降至正常水平。与对照组相比，观察组的FBG、HbA1c指标改善更加显著。这可能与观察组患者的腰围、BF、VAT改善程度有关。

本研究结果表明，传统的低热量饮食疗法和等热量代餐治疗均可使肥胖患者有效减重，而代餐治疗在改善患者的体成分构成和调节糖代谢方面效果更优。值得一提的是，本研究中营养师在患者减重治疗过程中，与患者的有效沟通和全程的随访指导是提高患者依从性和试验得以顺利完成的重要保证因素。综上所述，在专业医师或营养师的指导下，使用合适的医学营养产品进行代餐治疗是肥胖患者减重和改善糖代谢的新型治疗手段。