血清血管内皮生长因子、Toll样受体与颈动脉支架成形术治疗急性缺血性脑卒中患者预后的相关性研究

王 艳，兰 坚，何顺学

(1.四川大学华西医院 a.门诊部；b.血液内科，四川 成都 610041；2.四川省彭州市中医医院，四川 彭州 611930)

急性缺血性脑卒中(AIS)发病率较高，其病死率虽然随着医疗水平的提高而显著降低，但其致残率仍较高，预后较差。缺血性脑卒中发病机制复杂，脑组织局部血供急骤减少造成脑组织损伤。可见促新生血管生成，能提高脑组织血灌注量，修复损伤脑组织，防治AIS。血管内皮生长因子(VEGF)与血管新生密切相关，机体缺血缺氧时VEGF可能上升，促侧支循环建立，改善缺血情况，同时VEGF上升也表明机体颅脑缺血缺氧，增加AIS发病风险[1，2]。炎症被公认为是参与缺血性脑卒中发生、进展，早期缺血半暗带附近巨噬细胞等多种细胞聚集，大量促炎因子产生，对神经元、细胞外基质造成一定的伤害，加重脑损伤。Toll样受体2(TLR2)参与机体炎症反应、免疫应答过程，与血管新生有关。有研究表明TLR2与冠脉侧支循环正相关，且两者单独存在[3]。有研究证实血管形成、侧支循环建立与患者预后有关[4，5]，目前关于血清VEGF、TLR2在AIS中的表达报道较多，而关于血清VEGF、TLR2与AIS患者预后的相关性报道较少。颈动脉支架成形术(CAS)因其创伤小、快速恢复等特点逐渐成为AIS防治的重要方法[6]。本研究探讨血清VEGF、TLR2与行CAS治疗AIS患者预后的关系，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2016年1月至2018年1月四川大学华西医院收治的AIS患者124例。纳入标准：①发病到入院时间不超过6小时；②脑功能损伤症状及体征持续至少1小时；③颅脑CT或MRI检查确诊；④均存在颈动脉狭窄，均行CAS治疗；⑤年龄>18岁。排除标准：①颅脑CT显示脑出血；②既往有蛛网膜下腔出血等颅内出血史；③近12周有颅脑外伤史；④近14 d内接受重大外科手术者；⑤有出血倾向、血液系统疾病者；⑥严重心律失常、肝肾功能障碍、恶性肿瘤者；⑦相关资料不全者。其中男70例，女54例；年龄45～78岁[(62.14±8.49)岁]。根据治疗后90天改良Rankin评分(mRS)将患者分为预后良好组与预后不良组。

1.2方法

1.2.1治疗方法 所有患者均接受CAS治疗，先通过多普勒超声、CT血管造影或数字减影血管造影确定脑血管狭窄情况，包括狭窄部位、严重程度等，据此取相应的球囊与支架，选择脑保护装置。导丝引导将8 G引导管放入到颈总动脉接近狭窄段血管，路图下将保护伞放到颈内动脉岩骨段，保护伞打开，顺着微导丝将准备好的颈动脉支架释放到狭窄所占部位，保护伞回收。

1.2.2血清指标测定方法 清晨空腹采集患者肘静脉血3 ml，室温下自然凝固20 min，以3000 r/min离心10 min，血清收集后保存于EP管内，零下20 ℃保存。通过酶联免疫吸附法(ELISA)测定血清VEGF、TLR2水平，试剂盒均购自苏州江莱ELISA研究所，按照试剂盒说明书操作。

1.3观察指标治疗前、治疗后21天美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分，满分45分，分数越高提示症状越严重；治疗前、治疗后21天血清VEGF、TLR2水平；治疗后90天通过改良Rankin量表(mRs)评价患者预后，包括活动能力、日常生活能

力与身体功能[7]。共0～6分，0分表示无症状，6分表示死亡，0～2分判断为预后良好，3分及以上判断为预后不良，比较预后良好组与预后不良组患者血清VEGF、TLR2水平。

1.4统计学方法采用SPSS 21.0软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验；计量资料比较采用t检验；相关性分析采用Pearson相关分析。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1治疗前后NIHSS评分及血清VEGF、TLR2水平变化治疗后患者NIHSS评分较治疗前明显下降，血清VEGF、TLR2水平较治疗前明显上升(P< 0.05)。见表1。

表1 104例患者治疗前后NIHSS评分及血清VEGF、TLR2水平比较

2.2预后情况CAS治疗后90天mRs评分0～2分者(预后良好组)109例，预后良好率87.90%；3分及以上(预后不良组)15例，预后不良率12.10%。

2.3两组一般资料比较预后良好组与预后不良组一般资料比较，差异均无统计学意义(P> 0.05)。见表2。

2.4两组血清VEGF、TLR2水平比较预后良好组治疗前后血清VEGF、TLR2水平均高于预后不良组(P< 0.05)，见表3。

表2 两组一般资料比较

表3 两组血清VEGF、TLR2水平比较

2.5相关性分析Pearson相关性分析显示，血清VEGF与TLR2水平呈正相关(r=0.654，P< 0.05)。

3 讨论

临床上部分AIS患者经积极治疗后其脑功能损伤相关症状及体征仍加重，相比无进展缺血性脑卒中，这些AIS患者病死率、致残率更高。有报道称，缺血性脑卒中患者中一半左右存在颈动脉狭窄，治疗后缺血性脑卒中发生率较高[8，9]。可见对颈动脉狭窄患者单纯药物干预不够，需联合其他方式综合干预。近年来随着介入技术、医疗材料的不断发展，CAS在颈动脉狭窄、缺血性脑卒中等治疗中应用较多，有效率90%以上，且并发症发生率不足6%，安全可靠[10]。赵晖等[11]通过与药物保守治疗比较，发现CAS治疗后缺血性进展性脑卒中(由颈内动脉颅外段狭窄引起)患者狭窄程度显著低，能更好的缓解神经缺损症状，预后更好。本研究对治疗前后NIHSS评分、血清VEGF、TLR2水平观察，结果显示CAS治疗后AIS患者NIHSS评分显著降低，血清VEGF、TLR2水平显著上升，预后良好率高达87.90%。可见CAS治疗AIS效果较好，能明显促进血清VEGF、TLR2水平上升，保护血管内皮功能，促进侧支循环成立，缩小梗死面积，促缺血性半暗带恢复，减轻炎症反应，最终改善脑卒中神经功能及预后。

VEGF对缺血性脑卒中后神经组织损伤有直接修复作用，对神经元作用且促其生长，同时VEGF在缺血区能诱导血管新生，促微循环调整，增强损伤脑组织灌注，进而缓解脑水肿症状，对神经间接保护。VEGF对内皮细胞可选择性作用，将其内相关基因表达改变，诱导其分泌组织因子等，对内皮细胞外基质影响促内皮细胞增殖，最终促使血管新生。血管密度大、侧支循环建立有利于缺血区域附近血流灌注，促神经细胞修复及再生，进而改善AIS患者预后。本研究结果显示预后良好组患者血清VEGF水平比预后不良组显著高。缺血性脑卒中早期VEGF水平上升对血管内皮功能保护，促进局部微循环改善及侧支循环构建，可改善缺血区域血流灌流，减轻机体炎症反应，进而减轻神经缺损症状，有利于患者预后改善[12]。

TLR2为TLR受体家族(跨细胞膜)成员之一，它主要作用在于机体炎症反应、免疫应答及肿瘤诱导。有学者发现TLR2配体巨噬细胞激活脂胎2可能通过TLR2/6依赖途径对内皮细胞、单核细胞作用，促其释放出粒-巨噬细胞聚落刺激因子，进而诱导血管新生[13]。脑组织缺血缺氧后，TLR2多分布在缺血病灶附近，而中心区域浓度相对比较低，TLR2通过结合于CD36(为炎症通路的辅助受体)造成炎症发生，加重脑组织损伤[14]；同时热休克蛋白等某些内源性激活物经由TLR2信号通路将先天免疫反应激活，加重组织损伤。但也有学者发现，TLR2可保护脑组织，缩小梗死面积[15]。研究发现TLE2表达水平与侧支循环开放程度有关，而建立两者联系的机制可能与动脉间侧支血管开放、新生血管形成有关。本研究结果显示预后良好组患者血清TLR2水平比预后不良组显著高，这可能是因为TLR2可促新生血管形成及侧支循环建立，有利于梗死面积缩小，恢复缺血性半暗带。另外，本研究还发现血清VEGF水平与TLR2水平正相关，可见通过TLR2信号通路对VEGF表达水平调节，促新生血管形成是可能的，关于这一点有待日后通过相关研究进一步证实。

综上，CAS能明显改善AIS患者神经缺损症状，预后较好，预后良好患者相比预后不良者血清VEGF、TLR2水平显著高，其机制可能与TLR2调节VEGF协同诱导血管新生有关。