术前不同呼吸训练方案结合心理干预对胸腔镜食管癌手术患者康复的影响

虎绍丽，黄一殊，胡 莉

(四川省医学科学院·四川省人民医院胸外科，四川 成都 610072)

食管癌是消化系统常见恶性肿瘤，多发于中老年男性，以进行性吞咽困难为典型症状，病因尚未完全阐明，可能与吸烟、饮酒、微量元素缺乏、不良饮食习惯等相关[1，2]。手术切除是目前食管癌主要治疗方法，随着电视胸腔镜技术的完善，胸腹腔镜联合食管癌根治术近年来已广泛应用于食管癌治疗中，操作安全，患者术后恢复快，其地位已得到初步肯定[3]。但临床实践中发现，胸腹腔镜食管癌手术后患者呼吸功能常出现不同程度下降，部分患者甚至出现肺部并发症，严重影响术后康复效果。如何有效改善胸腹腔镜食管癌手术患者呼吸功能已成为临床关注的热点问题[4]。本研究选取我院2017年2月至2018年1月120例胸腔镜食管癌手术患者为研究对象，在术前分组采用不同呼吸训练方案结合心理干预，探讨其对胸腔镜食管癌手术患者肺部并发症的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料选取我院2017年2月至2018年1月120例胸腔镜食管癌手术患者为研究对象，纳入标准：①食管癌诊断参考《现代肿瘤学》[5]，均经手术病理证实；②TNM分期属Ⅰ～Ⅱ期；③在我院接受胸腔镜手术治疗；④患者均了解本次研究，签署知情同意书。排除标准：①心肺功能不全；②术前已存在呼吸系统疾病；③营养不良或肥胖者；④纵膈淋巴结明显肿大；⑤出现远处转移；⑥术前接受放化疗者；⑦语言沟通障碍者。将纳入患者按随机数表法分为缩唇呼吸组、吹气球组与呼吸训练器组，每组40例。缩唇呼吸组：男25例，女15例，年龄43～69岁[(56.22±10.14)岁]；TNM分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期30例；肿瘤部位：食管上段6例，食管中段28例，食管下段6例。吹气球组：男27例，女13例，年龄41～70岁[(55.80±10.07)岁]；TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期32例；肿瘤部位：食管上段5例，食管中段37例，食管下段8例。呼吸训练器组：男24例，女16例，年龄42～68岁[(56.01±10.09)岁]；TNM分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期33例；肿瘤部位：食管上段7例，食管中段36例，食管下段7例。三组一般资料比较差异无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。

1.2呼吸训练方案所有患者入院后均给予常规心理干预，由责任护士主动与患者沟通交流，建立良好护患关系，了解患者对食管癌与自身病情的认知，倾听其对胸腔镜食管癌手术的感受，评估患者情绪反应和困扰。进行一对一健康宣教，提高患者对食管癌认知水平，降低对食管癌的恐惧感。讲解心理情绪与疾病关系，鼓励患者积极面对食管癌及胸腔镜手术，减少负性情绪，提高呼吸训练依从性。对患者家属进行心理辅导，指导家属以合适态度与患者交流相处，避免过分保护或过度冷淡，鼓励家属与患者情感沟通，为患者心理康复创造良好家庭氛围。三组在常规心理干预基础上给予不同性呼吸训练方案。①缩唇呼吸：指导患者用鼻吸气，呼气时口唇为吹口哨状，使气体从缩拢的口唇缓缓呼出，呼吸时间比约为2∶1，缩唇大小由患者自行调整，注意深吸慢呼，每天练习3次，15 min/次。②吹气球：选择统一材质气球，容量在1000 ml左右，要求患者15 min内吹起7个气球，气球直径以15 cm为宜，可根据患者身体状况与呼吸功能适当增加气球数，注意尽可能一次性缓慢吹大，每天练习3次，15 min/次。③呼吸训练器：采用三球式呼吸训练器，患者保持上半身直立坐姿，含住咬嘴缓缓吐气，再快速用力吸气，使呼吸训练器内球体升起，保持上升状态5 s左右后放开呼吸训练器，重复上述步骤，每天3次，15 min/次。

1.3观察指标①血气分析：检测患者干预前与术后7d动脉血氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)、氧合指数(OI)。②呼吸训练依从性：参考相关文献[6]评估患者呼吸训练依从性，完全依从：每天能够按时按量完成呼吸训练目标，每周呼吸训练次数达21次；不完全依从：未能每天完成目标，每周呼吸训练次数在7～20次间；不依从：未能每天完成目标，每周呼吸训练次数<7次。③术后康复指标：记录患者术后呼吸机使用时间、留置引流管时间、住院时间。④肺部并发症：统计术后肺炎、肺不张、呼吸窘迫综合征、肺栓塞、呼吸衰竭等并发症发生情况。

1.4统计学方法应用SPSS 19.0软件进行数据分析。计数资料采取率(%)表示，计量资料以均数±标准差表示。三组间血气分析、比较采用重复测量的多因素方差分析，组间两两比较采用独立样本t检验，检验水准α=0.05；三组间术后康复指标比较采用单因素方差分析；三组间呼吸训练依从性、肺部并发症对比进行χ2检验，检验水准α=0.05，组间两两比较采用卡方分割法检验，检验水准α<=0.013。

2 结果

2.1三组呼吸训练依从性比较呼吸训练器组完全依从率显著高于缩唇呼吸组与吹气球组(P< 0.013)，后两组之间比较差异无统计学意义(P> 0.013)。见表1。

表1 三组呼吸训练依从性比较 [n(%)]

①与吹气球组比较，χ2=14.050，P< 0.013；②与缩唇呼吸组比较，χ2=6.275，P< 0.013

2.2三组术后康复指标比较呼吸训练器组呼吸机使用时间、住院时间显著短于其他两组(P< 0.05)，而留置引流管时间差异无统计学意义(P> 0.05)。吹气球组呼吸机与缩唇呼吸组之间上述指标比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。见表2。

表2 两组术后康复指标比较

①与吹气球组及缩唇呼吸组比较，P< 0.05

2.3三组血气分析比较与干预前比较，三组术后7d PaO2、OI显著降低，PaCO2显著提高(P< 0.05)。三组间 PaO2、PaCO2、OI比较差异无统计学意义(P> 0.05)。见表3。

表3 三组血气分析比较 (mmHg)

①与干预前比较，P< 0.05

2.4三组肺部并发症比较缩唇呼吸组、吹气球组与呼吸训练器组间肺部并发症总发生率比较差异无统计学意义(χ2=3.782，P= 0.115)。见表4。

表4 三组肺部并发症比较 [n(%)]

3 讨论

胸腔镜食管癌手术时间较长，易伤及周围重要器官组织，加之患者营养状况差，术后常出现多种并发症，其中肺部并发症是食管癌术后最常见并发症，不仅不利于患者术后康复，甚至可能对患者生命安全造成严重威胁[7～9]。目前临床常用呼吸训练方法主要包括腹式呼吸、缩唇呼吸、吹气球等。腹式呼吸以膈肌运动为主，可以松弛休息辅助呼吸肌，协调膈肌和腹肌，增加呼吸时潮气量，弥补胸式呼吸不足[10]。缩唇呼吸可以提高气道内压，促进胸腔镜食管癌手术患者肺组织术后复张，延长呼气和吸气时间，改善缺氧症状[11]。吹气球原理与呼气终末正压通气相似，可以帮助肺内空气向低压支气管挤压，防止肺间质水肿，有利于患者术后肺复张[12]。但上述呼吸训练方法均存在训练方法枯燥乏味，患者锻炼依从性较差，呼吸训练动作掌握不准确，加之无法准确设定训练容量目标，严重影响呼吸训练的效果。

呼吸训练器是一种理疗辅助用品，可以帮助胸部手术后呼吸功能受损患者恢复呼吸肌耐力，促进咳嗽与排痰，预防肺部膨胀不全，增加肺部气体交换。相较于上述呼吸训练方法，呼吸训练器具有明确容量刻度，有助于训练容量目标设定，且操作简便，不受姿势限制，无需特殊学习，便于患者掌握，有效克服上述呼吸训练缺陷[13，14]。本研究显示，呼吸训练器组完全依从率显著高于缩唇呼吸组与吹气球组，证实呼吸训练器相较于其他两种呼吸训练方案，患者易于接受，更容易完成预设的呼吸训练目标，另外患者在呼吸训练过程中，可以通过呼吸训练器随时观察到自身的进步，有利于增强患者康复自信心。本研究比较三种不同呼吸训练方案结合心理干预对胸腔镜食管癌手术患者术后康复指标的影响，结果发现呼吸训练器组呼吸机使用时间、住院时间显著短于缩唇呼吸组与吹气球组，提示呼吸训练器对缩短患者康复进程具有一定意义。胸腔镜食管癌手术后肺部并发症是患者预后不良甚至死亡的重要因素，常见术后肺部并发症包括肺炎、肺不张、呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭等[15]，本研究显示，三组间肺部并发症总发生率比较差异无统计学意义，可能与纳入样本量较小等因素有关，需扩大样本量进一步明确呼吸训练器对胸腔镜手术后肺部并发症风险的影响。

综上，术前不同呼吸训练方案结合心理干预均可避免胸腔镜食管癌手术后肺功能进一步下降，其中呼吸训练器可以提高患者依从性，缩短康复时间，具有一定优势。