持续均匀性肠内营养支持对胃食管反流患者免疫功能及短期转归的影响

刘菁范旻王志

胃食管反流病是因食管防御机制降低造成的胃内容物或十二指肠内容物反流入食管的疾病，随着病程迁延，胃食管反流频率逐渐增加，病情持续恶化，造成患者营养不良和免疫功能降低［1］，影响患者正常生活。肠内营养有助于保护胃肠功能，降低肠道感染机率，已获得美国消化内科学会推荐并在临床广泛应用［2-3］。但长期的肠内营养支持又可能增加胃内容物误吸和反流风险［4］，因而如何在保障治疗效果的基础上，降低误吸反流风险，成为胃食管反流病患者肠内营养研究的热点。新疆维吾尔自治区人民医院自2015年开始应用持续均匀性肠内营养支持方案，在临床获得显著成效，报道如下。

资料与方法

一、一般资料

纳入2015年3月至2017年3月本 院90例胃食管反流病患者作为研究对象，随机抽签将90例患者分为两组，每组各45例。观察组男性24例，女性21例，年龄（54.17±7.93）岁；体重质量指数（body mass index，BMI）（20.13±2.46）kg/m2；吸烟史19例，酗酒史25例；食管炎分级A级16例，B级20例，C级9例；DeMeester评分（12.84±4.54）分。对照组男性22例，女性23例；年龄（52.74±8.01）岁；BMI（19.85±2.23）kg/m2；吸烟史22例，酗酒史21例；食管炎分级A级14例，B级23例，C级8例；DeMeester评分（13.01±4.29）分。两组患者性别、年龄、BMI、食管炎LA分级、吸烟饮酒史及DeMeester评分差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.纳入标准：（1）诊断标准［5］：①临床可见反流、烧心、反酸症状；②内镜可见反流性食管炎征象；③24 h食管pH监测异常。（2）均签署知情同意书。（3）此次研究经本院伦理委员会批准。

2.排除标准：（1）合并有恶性肿瘤、消化性溃疡者。（2）肝肾功能严重不全者。（3）合并有内分泌代谢系统和自身免疫性疾病者。剔除因疗效不佳、不良反应重而中途退出者。

二、干预方案

1.治疗方案

两组均给予奥美拉唑（潍坊坊子中狮制药有限公司提供，国药准字H20065265），40 mg/次，加入100 ml生理盐水，静脉滴注，2次/d，连续治疗1周后改为口服奥美拉唑（国药集团工业有限公司提供，国药准字H20094110），20 mg/次，2次/d，继续治疗7周。

2.营养干预方式

观察组患者卧床，连接输液泵（荷兰复尔凯MicroMAX型肠内营养输注泵），给予能全力（纽迪希亚制药有限公司，国药准字H20010284），营养液温度维持38～40℃，1000 ml/d，持续泵入。初始速度40/h，4h后若无明显胃内潴留液（＜30 ml），增加至80 ml，再间隔4 h可增加至100 ml/h，每3～6 h检查胃内潴留，及时抽吸，使滞留液＜30 ml。对照组进行常规鼻饲干预，鼻饲前检查胃内潴留液，发现滞留液≥30 ml时抽吸，完成后通过鼻饲管给予能全力，250 ml/次，4次/d。两组患者均连续给予1周肠内营养支持。

三、观察指标

分别在治疗前（入院当天）和治疗后（治疗结束后次日）取肘静脉血5 ml，采用流式细胞仪检测患者T淋巴细胞亚群，记录CD3＜＋、CD4＜＋、CD8＜＋水平。根据微型营养评估简表（MNASF）［6］，在治疗后评定其营养状态，MNA-SF包括6项内容，每项按0～3分分级计分，评分范围0～18分，以得分≥12分为营养正常，7分≤营养不良风险＜12分；营养不良＜7分。记录两组治疗前后反流次数、反流时间、pH＜4时间、食管下括约肌压力（low esophageal sphincter pressure，LESP）及食管下括约肌长度（low esophageal sphincter length，LESL，记录治疗期间不良反应和胃食管反流误吸发生情况。

四、统计学方法

选用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（±s）表示，组间比较行t检验，计数资料以（%）表示，组间比较行χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组患者免疫功能比较

对照组2例患者研究期间主动要求退出，被踢出。观察组治疗后CD3＜＋和CD4＜＋显著高于对照组，CD8＜＋显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），两组治疗前后CD4＜＋/CD8＜＋比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

表1 两组患者免疫功能比较

二、两组营养状态比较

治疗结束后观察组总体营养状态显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

表2 两组营养状态比较[n（%）]

三、两组患者相关临床指标比较

两组治疗后反流次数、反流时间、pH＜4时间、LESP及LESL水平均显著低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组治疗后反流次数和反流时间显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组治疗后pH＜4时间、LESP及LESL水平差异无统计学意义（P＞0.05，见表3）。

四、两组临床转归比较

观察组发生3例食管反流，发生率6.67%，有5例腹胀腹泻，不良反应发生率为11.11%。对照组12例食管反流，发生率27.91%，腹胀腹泻9例，不良反应发生率为20.93%，两组食管反流发生率差异有统计学意义（χ2=7.016，P=0.008），腹胀腹泻不良反应发生率差异无统计学意义（χ2=1.585，P=0.208）。

讨 论

LESP下降和一过性下食管括约肌松弛是胃食管反流病的主要机制，这也增加了食管接触胃酸的机率［7］，进而损伤黏膜，加重烧心、反酸症状，影响进食，造成营养不良，随着病程延长使患者体质和免疫功能逐渐降低。肠内营养经胃肠道提供营养物质，既往报道证实肠内营养能刺激肠激素分泌，改善循环血流［8］。但传统鼻饲方式不能有效掌握营养液推进速度，反而可能增加胃食管反流风险，造成误吸，甚至导致呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）等严重并发症。

本研究采用延续均匀性肠内营养方式，避免了定量鼻饲方法造成的胃部短时间内过度膨胀，从而降低食管反流和VAP发生率，这对改善患者预后具有重要意义。而保持恒温使营养液对机体刺激作用更加稳定，持续均匀性肠内营养支持为患者构建了相对封闭的环境［9］，降低肠道细菌感染机率，这也是观察组不良反应和胃食管反流和误吸发生率降低的重要原因。本研究结果还显示观察组治疗后胃食管反流次数和反流时间均得到显著改善，说明持续均匀性肠内营养较传统鼻饲干预疗效更佳。

本研究中观察组在进行肠内营养时，将胃管延伸至胃幽门部，这能使营养液直达幽门胃窦部，促进胃蛋白酶原分泌，进而改善胃肠功能，达到治疗目的。肠内营养具有局部营养作用，既往报道显示肠内营养为患者提供食物纤维和谷氨酰胺，促进免疫活性细胞的分泌［10］。另外，持续均匀的肠内营养刺激为胃肠道摄取能量，改善微生态环境创造了条件，对于中重度胃食管反流患者，持续均匀性肠内营养还有助于减轻低氧血症和再灌注对胃肠道的破坏［11-12］，保护胃肠功能，改善营养和免疫状态。本研究结果也显示观察组整体营养状态、CD3＜＋和CD4＜＋水平显著高于对照组，CD8＜＋显著低于对照组，提示治疗后观察组营养和免疫功能均优于对照组，说明持续均匀性肠内营养支持有助于改善胃食管反流病患者免疫功能。李小好等［13］也认为肠内营养有助于改善负氮平衡，保护组织器官，调节机体免疫功能，与本文报道一致，但其具体机制有待于今后深入研究。另外，两组治疗后CD4＜＋/CD8＜＋水平差异无统计学意义，这可能与本研究样本量小，观察时间较短有关。

表3 两组患者相关临床指标比较

综上，持续均匀性肠内营养支持有助于改善患者免疫功能，提高治疗效果，具有较高应用价值。