小于1.0 cm的直肠类癌内镜治疗方法探讨

王亚丹，郭春梅，宿慧，刘揆亮，魏南，刘红，吴静

（首都医科大学附属北京世纪坛医院 消化内科，北京 100038）

直肠类癌是一种少见的低度恶性肿瘤，约占所有直肠肿瘤的1.80%，其中约15.00%的患者可能发生转移，因生长缓慢，早期常无特殊症状，临床上易漏诊或误诊[1-4]。该病变的组织学表现类似恶性肿瘤，但生物学行为更倾向于良性病变，故其治疗措施及预后明显不同于直肠腺癌[2-4]。有研究认为，不存在局部及远处转移的直肠类癌患者，局部完整切除即认为治 愈[4-5]。随着结肠镜检查治疗技术的进步，直肠类癌的内镜下治疗日趋成熟，主要治疗方法有内镜下黏膜切 除 术（endoscopic mucosal resection，EMR）、 内 镜下套扎切除术（endoscopic mucosal resection-ligation，EMR-L）和内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD），目前3种治疗方法的选择仍存在争议[6]。本研究通过对49例直肠类癌的内镜临床资料分析，探讨3种内镜治疗方法治疗直肠类癌的优缺点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年1月－2017年12月北京世纪坛医院共完成56 700例肠镜检查，发现直肠肿瘤412例，其中直肠类癌74例（＜1.0 cm直肠类癌49例，≥1.0 cm直肠类癌25例），直肠癌338例，本研究纳入≤1.0 cm的直肠类癌49例。其中，男32例（65.31%），女17例（34.69%），平均（56.48±13.82）岁；临床症状为腹痛、腹泻、便秘和便血等，均无类癌综合征表现，15例伴有结肠息肉。直肠类癌病变平均大小为（5.96±1.01）mm，其中22例（44.90%）接受EMR术，20例（40.82%）接受EMR-L术，7例 （14.28%）接受ESD术。纳入标准：肠镜检查发现直肠病变，并行内镜下治疗（EMR、EMR-L或ESD），病理明确诊断为直肠类癌的全部患者。排除标准：发现病变未行内镜下治疗、病理资料不完整。

按照治疗方法不同分成3组（EMR组、EMR-L组和ESD组），以年龄、性别、病变大小、手术时间、助手人数、术后出血、穿孔、感染和完整切除率等为变量进行统计分析。其中22例接受EMR术，20例接受EMR-L术，7例接受ESD术。EMR术组中，男13例，女9例，平均（57.55±9.84）岁。EMR-L组中，男13 例，女7例，平均（54.26±12.30）岁。ESD术组中，男6例，女1例，平均（60.29±12.57）岁。3组性别构成和年龄比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 3 组一般资料比较Fig.1 Comparison of general data among three groups

1.2 方法

1.2.1 术前情况 所有患者均由有经验的内镜医师进行全结肠镜检查及治疗，应用Olympus CV-260SL电子结肠镜（Olympus公司）。肠镜检查发现黏膜正常的直肠隆起性病灶后，对病灶进行超声扫描，观察病灶大小、外形、边界和内部回声强度，根据病灶和邻近正常肠壁的结构判断病灶所处的肠壁层次和起源，根据病灶所在肠壁的层次和回声强度判断其性质。根据普通肠镜检查和超声内镜检查结果，选择普通白光内镜观察病灶呈黄色或白色、起源于黏膜深层或黏膜下层、低回声或回声欠均匀、边界清晰、无固有肌层和血管浸润的小于1.0 cm的类癌患者，完善腹部CT检查排除肝转移、局灶转移等可能，行内镜下肿瘤切除。完整切除定义：内镜下切除标本侧切缘和基底切缘与肿瘤之间距离≥2 mm。

1.2.2 EMR术切除直肠类癌 肠镜下于肿瘤根部注射1∶10 000肾上腺素氯化钠注射液，使病变与肌层分开防止出血，再用圈套器圈套病变后用高频电将息肉电凝切除，残端清洁，创面视情况用钛夹夹闭。

1.2.3 EMR-L术切除直肠类癌 用透明帽对准病灶，吸引后释放橡皮圈套扎病灶，再用圈套器圈套病灶后高频电切除，残端清洁，创面视情况用钛夹夹闭。

1.2.4 ESD术切除直肠类癌 先于病灶基底部注射甘油果糖玻璃酸钠6∶1混合溶液，病灶及周围抬举好，即用Dual刀切开周围黏膜后，剥离黏膜下层，将病变完整切除。创面视情况用氩离子束凝固术（argon plasma coagulation，APC）处理或钛夹夹闭。

1.3 统计学方法

使用SPSS 17.0统计软件，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）描述，使用方差分析，计数资料用构成比及率描述，χ2检验或连续校正χ2检验进行统计学分析。以P＜0.05具有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组病变生物学特征及内镜表现

在本组数据中，类癌均位于直肠，距肛门5.0～15.0 cm，直径在1.0 cm以内，形态多为丘状或半球状隆起，表面被覆正常黏膜，呈黄色或白色，质地较硬，少数顶端发红、糜烂，易误诊。超声内镜观察，病灶呈低回声或不均匀回声，直径1.0 cm以内，起源于黏膜深层或黏膜下层，边界清楚，无固有肌层和血管浸润。3组病变生物学特征及内镜表现见图1～3。

2.2 3 组病变切除情况比较

图1 EMR-L 术Fig.1 Endoscopic mucosal resection-ligation

图2 EMR 术Fig.2 Endoscopic mucosal resection

图3 ESD 术Fig.3 Endoscopic submucosal dissection

EMR术组中，病变平均大小（6.36±1.50）mm，起源于黏膜深层9例，黏膜下层13例，16例为完整切除，6例切除不完整，完整切除率72.73%，平均操作时间 1 min 38 s。EMR-L 组中，病变平均大小（5.95±1.08）mm，起源于黏膜深层6例，黏膜下层14例，完整切除率95.00%，1例紧邻切缘，平均操作时间 2 min 1 s。ESD 术组中，病变平均大小（6.86± 1.21）mm，起源于黏膜深层2例，黏膜下层5例，完整切除率100.00%，平均操作时间32 min 18 s。见表2。

表2 3 组病变切除情况比较Fig.2 Comparison of excision lesions among three groups

2.3 3 组病理结果

本组患者的组织病理学检查结果证实均为典型的直肠类癌G1期，未见脉管瘤栓，无局部及远处转移，组织学上瘤细胞呈巢状、条索状。其中，EMR组6例患者病理回报示：肿瘤组织紧邻切缘和（或）基底，EMR-L组1例患者病理回报示：肿瘤组织紧邻切缘和（或）基底。以上情况判断为未完整切除，密切随访未发现复发、转移。

2.4 3 组并发症情况

直肠类癌内镜下治疗主要的并发症是出血、穿孔，EMR组共2例发生出血，均为术后即刻渗血，应用钛夹止血效果良好，无迟发性出血。EMR-L组1例发生术中穿孔，穿孔直径约0.5 cm，应用钛夹7枚缝合，因穿孔部位位于直肠下段，无腹膜炎症状及体征，术后恢复良好。

2.5 术后随访

术后患者规律复查肠镜，病变切除的残端形成光滑的瘢痕，目前无复发病例，最长者已随访6年。

3 讨论

西方国家研究发现，在所有神经内分泌肿瘤中，直肠类癌发病率约占12.60%，位于第3位，亚洲国家直肠类癌发病率更高[1-5]。一项日本研究发现，80.00%直肠类癌位于距肛门10.0 cm以内，平均发病年龄为55岁，肿瘤平均大小10 mm[7]，本研究入组病例平均年龄56.48岁，与上述研究结果一致。直肠类癌组织结构似癌，但发展缓慢，多呈局部浸润性生长，很少发生转移，其恶性程度的判断主要取决于肿瘤的大小、表面情况、浸润深度和组织学分化程度，其中以肿瘤大小和是否侵入肌层最为重要[7-10]。有研究认为，以下是转移的危险因素：肿瘤大小＞10 mm，表面有糜烂或溃疡，肌层浸润，低分化组织学表现，淋巴脉管浸润[9-10]。而内镜及超声内镜评估直肠类癌小于10 mm、局限于黏膜层或黏膜下层、无脉管淋巴转移，则提示病变发生转移的可能性较小，5年生存率可达98.90%～100.00%[6，11-12]。有研究认为，外科手术切除是治疗类癌的唯一有效方法，但是随着内镜治疗技术的不断提高，直肠类癌的内镜治疗已成为研究热点，对于发生转移可能性较小的直肠类癌，目前一般选择内镜下治疗[13-14]。内镜下治疗直肠类癌的优势是不言而喻的：操作相对简单、创伤小、术后处理简单、并发症少和保留肛门功能等。目前认为，75.00%的病变局限于黏膜下层，可行内镜下治疗，例如EMR术、EMR-L术和ESD术。然而，如果EMR术不能完整切除病变，需要再次内镜治疗时，因为纤维化等原因，EMR术完整切除病变存在困难，需行ESD术[12-14]。 而且有研究认为，ESD术治疗后可以显著降低病变复发率和转移率[11-14]。也有研究认为，EMR-L术相较于ESD术更为简单有效，且预后良好[15]。关于直肠类癌内镜治疗方法的选择仍存在争议。本研究共纳入49例直肠类癌，均行内镜下治疗，术后无复发及转移，预后良好。其中EMR组（完整切除率72.73%）、EMR-L组（完整切除率95.00%）内镜治疗术后分别有6和1例病变，病理回报示肿瘤组织紧邻切缘或（和）基底，判断为未完整切除，ESD组完整切除率为100.00%，3组之间比较，差异有统计学意义，ESD组和EMR-L组完整切除率比较，差异无统计学意义。ESD组手术时间较EMR和EMR-L组时间长（P＜0.01），术后均无严重并发症。

综上所述，EMR-L治疗小于1.0 cm直肠类癌，操作相对于ESD术简单，完整切除率较EMR术高，且创伤小、术后处理简单、并发症少。小于1.0 cm直肠类癌男性多见，平均年龄56岁。尽管直肠类癌是一种潜在恶性肿瘤，但仍有复发、转移的可能，术后定期复查肠镜和腹部CT是最佳随访手段。