杨文明从痰火瘀毒辨治癫狂经验

汪 瀚

(安徽中医药大学第一附属医院 安徽省中医药科学院中医脑病防治研究所，安徽 合肥 230031)

杨文明是安徽中医药大学第一附属医院教授、主任医师、博士研究生导师，岐黄学者和第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。杨文明对癫狂病诊治有独到的见解，认为西医精神分裂症、双向性情感障碍躁狂-抑郁发作、分裂情感性障碍等疾病临床表现基本类似中医医籍所载癫狂证候。兹将其诊治癫狂病的学术经验介绍如下。

1 禀赋异常为病因之首,痰结蒙窍为病机之枢

1.1 癫狂病因以禀赋异常为基础，情志内伤仅为触发因素 杨文明提出正确认识癫狂发病之因十分重要。情志所伤往往被认为是癫狂的首要病因。如《临证指南医案·癫狂》：“狂由大惊大恐，……心窍为之闭塞。癫由积忧积郁，……神志为之混淆。”认为情志所伤，心神惑乱引发癫狂。然而，杨文明提出情志所伤，气机郁滞仅为癫狂的触发因素，体质禀赋异常才是癫狂的病因。禀赋即个体遗传、神经发育、人格特征等，决定着癫狂病是否易感。中医体质学认为体质差异决定人体对自然环境、社会环境和有害心理因素有不同的适应能力。先天禀赋决定体质的遗传性与相对稳定性和多样性。体质因素决定着个体对某些病邪的易感性、耐受性和发病的倾向性；体质的强弱决定着发病与否及发病后的情况，因此有“因体而受邪，因形而生病，因体质而从化”之说[1]。癫狂病与先天禀赋和体质强弱有密切关系，禀赋不同，情志各异。如禀赋强盛，体质健壮，阴平阳秘，虽受七情刺激亦只有短暂的情志失畅，并不发病。反之，禀赋不足，遇有惊骇悲恐，意志不遂，往往七情内伤，阴阳失调，神机失常而致病。杨文明强调，患者发病是由于先天特异体质致脏气不平，后天一有触发，则气机逆乱，阴阳失调，神机失常，而发癫狂。因此，简单将情志因素界定为癫狂原发病因，会很大程度影响患者就医时机。因为患者家属限于对癫狂的认识，常有回避心态，希冀调畅情志以奏功，但往往徒劳无功；同时患者由于病态认知，缺乏对精神疾病的自知力，拒绝就诊，延误病情。对癫狂患者，应当仔细询问其家族史，其家族中往往有类似病史。因此，同遭变乱、人事怫意、情志刺激者，或病或常，表现各异，实与禀赋差异相关。禀赋异常，脑神虚损是基础病因，而情志所伤常常仅是诱发因素。

1.2 癫狂病机非单一痰迷心窍，病理因素痰火瘀毒 杨文明认为，痰迷心窍是癫狂的病理基础。痰邪致病多端，症状复杂，表现怪异。痰为浊邪，易蒙蔽清窍，扰乱心神，心窍被蒙，神志遂乱。《丹溪心法·癫狂》：“癫属阴，狂属阳……大率多因痰结于心胸间。”痰结蒙窍为癫狂病机转化之枢。由于先天禀赋原因，脏腑功能失调，积湿而生痰浊，缓慢蕴积。痰郁日久化火，或痰与火邪相合，形成痰火。《赤水玄珠》：“狂为痰火实盛。”《医学衷中参西录》：“癫狂之证，乃痰火上泛，瘀塞其心与脑相连窍络，以致心脑不通，神明皆乱。”痰火内扰神明，心神失守，出现烦躁不安、狂乱精神失常表现。

痰易阻碍气机，形成气滞，气滞则血瘀痰结。痰浊郁结，蒙蔽神机，使神明失司，阻碍血运而生瘀。同时，瘀亦能变生痰浊，所谓“痰瘀同源”[2]。痰瘀同病是诱发精神疾病的重要因素。癫狂日久，痰瘀胶结，凝聚心脑窍隧，滞扰惑乱，神明失常[3]。痰瘀垢聚，潜伏于脏腑经络之中，每因气机触动而发，遂成灵机逆乱、神志失常。痰、瘀是癫狂难愈和反复发作的宿根，同时也是癫狂发作期的常见致病因素。

杨文明认为，禀赋异常者，易于气血阴阳失和，脏腑功能失调，清浊不分，脏腑气化功能失常，蕴湿积液而为痰。所生之痰重浊黏稠，缓移易阻，阻碍血行而生瘀，侵犯心神，瘀痰垢聚，藏匿深伏，郁久腐化，蕴结成毒，愈重迟缓，致痰瘀久郁成毒。心神脑髓销蚀，则思维、意识、感官等神志功能受损，言行荒谬怪诞，难以治愈。癫狂系痰凝生瘀，痰瘀互结酿毒，痰迷心窍，瘀阻脑络，毒损神机而成，非单一“痰迷心窍”。

1.3 以阴阳二纲区分癫狂证候，合理掌握阴阳病机转化 癫病以精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，语无伦次，静而少动为特征；狂病以精神亢奋，狂躁刚暴，喧扰不宁，毁物打骂，动而多怒为特征[4]。《难经·二十难》：“重阳者狂，重阴者癫。”精神异常表现符合“阴”的一般属性的证候属癫证，如孤僻懒散，安静话少，兴趣索然，情志压抑，倦怠萎靡，神情呆滞，言语简单，语音低微，自语自笑，瞬视怠缓，动作迟缓，行为怪异。精神异常表现符合“阳”的一般属性的证候属狂证，如狂乱无知，妄行不休，猖狂刚暴,喧扰不宁，骂詈毁物，气力逾常，彻夜不眠，亢奋异常，不知饥渴，喜怒无常。

故杨文明提出以阴阳二纲区分，癫证多属阴气有余，喜静恶动，虚多于实；狂证多属阳气有余，精神亢奋，喜动恶静，实多于虚。现代精神病学阴性症状、阳性症状与癫狂证候描述十分相似。阳性症状主要以幻觉、妄想、瓦解症状(包括各种不可理解怪异的思维、不可理解的情感反应和古怪行为)、异己体验和紧张症状为主要表现的综合征。阴性症状主要表现为思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏、动作迟缓和社会性退缩[5]。

此外，在病机上，癫为痰气郁结，蒙蔽神机，痰气郁而化火，由阴转阳，可转化为狂证；狂为痰火上扰，神明失主，病程日久，郁火宣泄而痰气留结，由阳转阴，又可转化癫证。故杨文明从阴阳二纲辨治癫狂对治疗精神分裂症阴阳症状的变换、双相情感障碍的躁郁转化，均具有一定的指导价值。

2 病有新久，证治有别

2.1 新病多实，应祛痰理气治癫证，泻火涤痰治狂证 癫狂之病，实为痰浊作祟，故在治疗上以祛痰为第一要法。化痰则以温胆汤(半夏、竹茹、枳实、茯苓、陈皮、甘草)为基础方，对于痰热内扰之癫狂惊悸，可使热清痰消、惊平痫定。用药特色如下：

一是灵活使用化痰药。常常选用半夏、胆南星以去风痰，熄风定惊，竹茹以清化热痰，远志、石菖蒲、郁金开窍祛痰、安神定志，大黄、桃仁以化血分之痰。

二是配以矿物类化痰药。杨文明采用滚痰丸方义，治痰者以清火为主，治痰必须清火。常以礞石清化顽痰，既能攻消痰积，又能平肝镇惊，《本草纲目》谓其“治惊利痰”。龙骨、牡蛎均镇静安神，牡蛎化痰清热，龙骨镇惊安魄。代赭石其性重坠，善镇逆气，降痰涎，止呕吐，通燥结，用之得当，能建奇效。

三是癫证治以祛痰理气药。治痰必先顺气，配以理气药，行气开郁，条达气机，使得气行血行，气血调畅，因“气行则血行”“气行则痰行”，以助化痰祛瘀药发挥效益。常用香附、枳实理气化痰，青皮疏肝理气，沉香顺气下气。痰湿祛则气机舒畅，肝主疏泄正常；痰湿消则脾主运化功能恢复，气血生化有源。

四是狂病治以涤痰泻火药。《景岳全书》指出：“凡狂病多因于火，……故当以治火为先，或痰或气，察其微甚而兼治之。”治疗重在除去邪热，热除则神宁。大黄、黄芩、栀子清热泻火，郁金解郁清心。癫狂清热之法，心肝之火多属实，心火亢旺、躁扰不眠、舌红苔少、脉数之证，治宜苦寒泻火。心火宜用黄连、栀子、淡竹叶清心泻火，肝火宜用龙胆草、黄芩、青黛清泻肝胆。另注意脾胃之热当泻。黄芩泻脾热，大黄、芒硝泻肠胃实火，大黄具泻热通结退火之功，只要患者便秘、舌苔黄厚腻且正气不虚，皆可应用，大便通下后或便溏不可再攻。总之，癫治痰气，狂治痰火。

2.2 久病痰瘀互结、瘀热蕴毒、虚实夹杂，治宜清化瘀毒，不忘扶正 癫狂累及脏腑功能和气血运行失常，使体内的生理或病理产物不能及时排出，蕴积体内过多而生成毒。痰、瘀、毒相互兼夹、转化，影响气机升降出入，津血输布失常，郁久不解，损伤脑络，脑络受损，必神机失用、元神失控，使病情复杂，缠绵难愈，反复发作。杨文明指出癫狂久病，痰瘀互结、瘀热蕴毒，须抓住痰结、血瘀、毒蕴等主要病理因素，宜痰瘀同治，除痰泄浊，清化瘀毒。用药特色如下：

一是常用癫狂梦醒汤。其主治症：“癫狂一症，哭笑不休，詈骂歌唱，不避亲疏，许多恶态，乃气血凝滞脑气，与脏腑气不接，如同作梦一样”。药由桃仁、当归、大黄、苏子、前胡、芒硝、黑丑、白丑、沉香、甘草、陈皮、厚朴组成。以破血理气两组药物为主，达到气行血畅、醒脑开窍之功。对兴奋躁动、阳狂有余者疗效尤佳。视其气滞血瘀的程度深浅，常用大黄、桃仁、土鳖虫，可加三七、丹参、三棱等。瘀血散则气血运行通畅，四肢九窍得气血所养，神有所附则神畅。

二是病久配合使用清热解毒药。传统用于痈肿、疮毒等热毒病证的清热解毒药，也可用于癫狂热毒深重的实热证，以清除瘀毒。如野菊花、连翘清心泻火，治疗热入心包、烦躁神昏之证；蒲公英用量常为20～30 g，以清热解毒，还有缓泻之功，用于火毒较盛之证；紫花地丁、白花蛇舌草清心除热，用于痰毒互结、脏腑阻滞之证。

三是不忘扶正。病久虚实夹杂、血少气衰，正虚邪恋，适当补虚扶正，加用益气养血、补心安神的党参、熟地黄、五味子、远志、酸枣仁等，对于心胆虚怯、神志不宁之证适宜。

3 病案举例

患者卢某，女，25岁。2018年7月18日初诊。主诉：猜疑、幻听6年余，加重伴精神狂躁1个月。病史：其祖母有类似病史。患者6年来时有幻听，多疑，行为怪异，精神抑郁，沉默寡言，有时哭笑无常，出言无序，或喃喃自语，在外院诊断为“精神分裂症”，给予“喹硫平”抗精神病治疗。1个月来症状突然加重，情绪恶劣，怒目对人，责骂父母，闭门不出。头痛胸闷，心悸怔忡，大便干结，尿色黄赤，口唇紫暗，舌质暗红，苔黄腻，脉沉涩数。

中医诊断：狂证，证属痰火郁结、瘀毒蒙窍。心肝实火，痰热扰动，瘀毒蒙窍，治宜化痰泻火、清化瘀毒。处方：龙骨、牡蛎、礞石、煅代赭石各30 g，蒲公英、赤芍各15 g，柴胡、牡丹皮、生地黄、炒栀子、野菊花、连翘、豆豉各12 g，胆南星、半夏各10 g，黄芩、大黄、莲子心、甘草各6 g，蜈蚣、土鳖虫各3 g 。14剂。

2018年8月1日二诊：躁扰减轻，大便正常，仍有幻听，思维散漫，答非所问，心烦多梦，肌肤干燥，舌暗，苔淡黄，脉细涩。痰减便通，神机欠灵，处方：前方去礞石、代赭石，加用煅磁石40 g、石决明30 g，以镇静安神。21剂。

2018年8月22日三诊：药后睡眠改善，幻听减少，回答问题时已言语有序，独坐一处，精神倦怠，不思饮食，脘腹胀满，面色无华，头晕眼花，口干津少，舌暗红，苔少，脉沉细。治宜扶正祛毒、健脾和胃。方药：前方去炒栀子、蒲公英、野菊花、连翘，加姜厚朴、茯苓各12 g，白术8 g。

按 患者病程日久，痰结日深，病性虚实夹杂。病机痰瘀互结，痰浊日盛而正气日虚，痰郁化热，痰火渐盛上扰，心窍被蒙，由癫证转变为狂证。亢奋症状突出，舌紫黯有瘀斑，舌苔黄腻，脉弦滑数，是痰火合并血瘀。治宜泻火逐痰、清化瘀毒。同时，注意精神调护，嘱患者怡情养性，防止复发。

4 总结

癫狂病患者禀赋异常，易七情内伤，阴阳失调，痰气郁结，蒙蔽心窍而发病。患者家族中往往有类似病史。狂病属阳，癫病属阴，癫狂可相互转化。癫狂病机均与痰有关。痰结化火，痰火痼结，阻塞机窍，血瘀脑络，神明失机。日久痰瘀互结，瘀毒内生，正气日衰，终使灵机混乱，病情缠绵反复，难以治愈。治疗宜化痰开窍，癫治痰气，狂治痰火。病久痰火瘀毒，虚实夹杂，当以清化瘀毒、补虚扶正。