金元时期中医不同学术流派头痛诊疗学术思想探析

沈 敏，黄金科，郭蔚驰，李 慧

(1.广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 510120；2.广东省中医院，广东 广州 510120)

《四库全书总目》言：“儒之门户分于宋，医之门户分于金元。”[1]金元时期医学流派的空前发展促使中医学术界进入了百家争鸣的辉煌时期。头痛作为临床常见症状，除可作为疾病的主证出现,亦常常是其他疾病的兼症之一。金元五大学派代表医家对头痛的理论探讨与临床实践各有创新所长，互为补充，使头痛的诊疗体系日臻完善。本研究旨在对金元时期五大中医学术流派头痛诊疗学术思想进行分析，以期为当代头痛临床诊疗提供依据。

1 寒凉学派强调火热病因病机，影响深远

刘完素作为寒凉学派创始人，其在《内经》病机十九条内容的基础上，首次提出“六气皆从火化”的观点，明确火热证的主要病机为“怫热郁结”。在头痛的认识方面，其代表著作中不乏关于火热证与头痛关系的详细记载。如《素问病机气宜保命集·卷上·气宜论》云:“热至，则身热……头痛。”[2]《素问玄机原病式》曰：“大法头目昏眩……皆热证也。”[3]《黄帝素问宣明论方》中明确指出，“风热上攻”则“鼻塞头痛”“偏正头痛”，“热争”则“头痛面赤无汗”“头痛不堪”，“表热极甚”则“身疼头痛不可忍者”[4]。由此可见，刘完素对头痛的认识尤其强调火热致病的机制。

刘完素因以善用寒凉药物治疗火热病证为专长而被后世称为“寒凉派”。其在对疾病以“怫热郁结”的病机认识基础上，认为治疗上应“以其本热,故得寒则散”为大法，提出当“随其深浅,查其微甚,适其所宜而治之”。在头痛的治疗方面，刘完素根据火热表里深浅的不同分别采用辛凉解表法、清热泻下法、表里双解法、苦寒燥湿法、滋阴降火法。如对于怫热郁结在表的风热头痛，采用人参石膏汤辛凉解表；对于里热极甚、头痛且腹满实痛者，则采用承气汤清热泻下；对于里外皆热的头痛，治以双解散；对于湿热型头痛，则“盖以辛散结,而苦燥湿,以寒除热而随其利,湿去结散,热退气和”，治以十枣汤；对于脾肾真阴损虚、肝心风热郁的头痛，则予防风当归饮子滋阴降火。刘完素常选用石膏、知母等寒凉之品，从火热理论进一步完善丰富了头痛辨治体系。值得注意的是，后世温病学派著名医家叶天士“温病在表初用辛凉轻剂,协风则加入薄荷牛蒡之属”的表证头痛治疗学术思想与刘完素“表证固当汗解,但阳热郁遏于表,绝非热药所宜”的学术思想基本一致，可见两大学派具有一定的学术渊源，寒凉学派火热病因病机论影响深远。

2 易水学派使头痛的脏腑精准辨证及药物精准治疗成为可能

张元素作为易水学派创始人，对中医学的研究独到，个人辨证体系及遣方用药习惯独树一帜，正如《医学启源》张吉甫序言:“洁古治病，不用古方，但云古方新病，甚不相宜，反以害人。每自从病处方，刻期见效，药下如攫，当时目之曰神医。”[5]11张元素在前人以寒热虚实论述脏腑病机的基础之上进行发展创新，按照寒、热、虚、实、本病、标病、是动、是所生病将脏腑病机进行归类阐发，如论肾脏病机包括水强、水弱、本热、本寒、标寒、标热等，形成了以寒热虚实为纲领的条理清晰的脏腑病机辨证体系，为治疗的立方用药提供理论基础，正如《医学启源·制方法》云:“识其病之标本,及脏腑寒热虚实微甚缓急,而用其药之气味,随其症而取方也。”[5]168

张元素发展创新了药物归经学说和引经报使学说，根据药物性味归经以及头部的生理特点确定头痛的治疗方药。如《珍珠囊》中记载：“细辛，纯阳，少阳本药，治头痛；白芷，辛，纯阳，阳明经本药，治正阳阳明头痛；羌活，甘苦，纯阳，太阳经头痛。”[6]《医学启源》又曰：“藁本，气温，味大辛，此太阳经风药……治头痛脑痛齿痛；蔓荆子气清，味辛温，治太阳头痛；半夏气微寒，味辛平……治太阴痰厥头痛；石膏气寒，味辛甘……苦头痛之药。”[5]174同时，其还开创性地提出引经报使药，也就是能够引领某一味药或几味药或整个方剂到达头部起导引作用的特殊引经药，正如《医学启源》所记载：“头痛须用川芎，如不愈，各加引经药，太阳蔓荆，阳明白芷，少阳柴胡，太阴苍术，少阴细辛，厥阴茱萸。”[5]54张元素创立的脏腑病机辨证及药物归经报使学说，使头痛的脏腑精准辨证及药物精准治疗成为可能。

3 补土学派以脾胃为本，完善头痛的分经辨治

作为补土派创始人，李东垣继承和发展了《内经》“五脏六腑皆禀气于胃”“人以胃气为本”的理论基础，认为“脾胃为血气阴阳之根蒂”,若脾胃受损，则“清气不升,浊气不降,清浊相干,乱于胸中,使周身气血逆乱”。此时若外邪侵袭，则形成“常痛不休”的外感头痛,若内邪扰动，则形成“时痛时止”的内伤头痛，而根据内伤头痛的不同性质及伴随症状又可分为虚实两型，如《东垣试效方》提出虚证头痛包括气虚头痛、血虚头痛、气血俱虚头痛，实证头痛包括寒湿头痛、湿热头痛、风湿热头痛、痰厥头痛、厥逆头痛[7]。此外，李东垣还发展补充了六经头痛理论，认为除太阳经头痛、少阳经头痛、阳明经头痛、厥阴经头痛外，尚存在太阴经头痛和少阴经头痛，《东垣试效方》从头痛症状、体征详细描述了太阴经头痛必有痰、体重或腹痛、脉沉缓，少阴头痛多足寒气逆、脉沉细，使头痛的六经辨治体系进一步得以完善。

治疗上，李东垣沿袭《内经》“劳者温之,损者温之”的理论基础,认为“温能除大热,大忌苦寒之药损其脾胃”，主张以补中益气汤补益脾胃、升举阳气为大法，在此基础上加减药物，如《脾胃论》云：“头痛,加蔓荆子二分或三分；痛甚者，加川芎二分；顶痛脑痛，加藁本三分或五分；苦痛者，加细辛二分，诸头痛者，并用此四味足矣。”[8]此外，李东垣还强调根据头痛性质特点进行分经遣药,如《兰室秘藏·头痛门》云:“太阳头痛……川芎、羌活、独活、麻黄之类为主；少阳经头痛……柴胡为主；阳明头痛……升麻、葛根、石膏、白芷为主；太阴头痛……苍术、半夏、南星为主；少阴经头痛……麻黄、附子、细辛为主；厥阴头项痛……吴茱萸汤主之。”[9]

4 攻邪学派首重邪气，以攻邪为要

张子和认为邪气是疾病发生的根本原因，认为“夫病之一物，非人身素有之也。或自外而入，或由内而生，皆邪气也”[10]57。因此，治疗上强调以攻邪为要，擅长“吐、汗、下三法，先论攻其邪”。

张子和认为，“伤寒、温疫、时气、冒风、中暑，俱四时不正之气也。人若初感之，皆头痛”“头风所加之，令人头痛”“夫头痛不止，乃三阳之受病也”“头痛久不已……皆胸膈有宿痰之致然也”[10]158，将头痛分为外感内伤两大类，病性多实。而根据邪气的具体部位，又分为“天邪发病”“地邪发病”“人邪发病”，治疗上以此为根据而确定相应攻邪治法：“诸风寒之邪，结搏皮肤之间，藏于经络之可汗而出之。风痰宿食，在膈或上脘，可涌而出之。寒湿固冷，热客下焦，在下之病，可泄而出之。”[10]57并举1例运用此三法的验案：“常仲明之子，自四岁得风痰疾，至十五岁转甚，每月发一、两次。发必头痛，痛则击数百拳，出黄绿涎一两盏方已……戴人以双解散发汗，次以苦剂吐痰，病去八、九；续以分剂平调，自春至秋，如此数次，方获全瘥。”[10]195-196

5 滋阴派从痰从火，善用滋阴降火、理气化痰方药

滋阴学派创始人朱丹溪认为“六气之中,湿热为病十居八九”，明确指出“人之一身,阴不足而阳有余”。同时，其善于从气血痰火湿食郁辨治杂病，故有“杂病宗丹溪之说”。

朱丹溪认为，“头痛多主于痰，痛甚者火多”[11]222。痰火在致病过程中具有关键作用，指出“热伤脾，常服燥热，宁不伤脾乎?肾恶燥，多服燥药，宁不伤肾乎?热伤元气，久服燥热，宁不伤气乎?”[12]得出“善治痰者,不治痰而治气,气顺则一身之津液亦随气而顺矣”[11]78的治痰心得。因此，朱丹溪治疗头痛多用滋阴降火、理气化痰方药，如“治诸头痛”的清膏汤、“治头痛，头旋眼黑”的安神汤，处方用药多包含生地黄、芍药、知母等滋阴降火之品。风痰头痛、痰厥头痛、风湿痰头痛、宿食痰头痛、痰饮头痛则多用半夏、白术、天麻、陈皮等理气化痰之品。

6 小结

金元时期医学流派空前发展，五大学派代表医家对头痛病因病机到辨治的理论与实践经验对现代临床头痛诊疗有重要的指导意义。病因病机方面，认为头痛的致病因素主要以火、热、痰为主，病理机制主要分为脾胃损伤、阴虚火旺两大方面。随着脏腑辨证、六经辨证两大成熟辨证体系的确立，金元时期头痛的治疗用药法则也显得更为灵活，如药物归经学说、药物引经报使学说使得头痛的精准治疗成为可能；吐法的运用更是成为实证头痛的重要攻邪手段。基于不同的临床特色，金元学派医家提出的不同理论观点都为头痛的中医诊疗做出了贡献，促进了头痛中医诊疗体系的不断成熟。