住院医师规范化培训中继续教育课程设置的积极作用

张亮 刚君 黄东明 刘双 宋超强 邵悦

[摘要]目的 探讨住院医师规范化培训中的继续教育课程设置对住院医师综合能力的积极作用。方法 根据岗位胜任力需求与培训细则的要求，探讨在规范化培训中住院医师应具备的知识及技能。2015年8月～2017年8月，进行为期2年的相应课程设置，通过问卷调查了解住院医师对培训课程的满意度，以及课程前后对住院医师进行难度相當的测验，了解成绩提升情况。结果 培训课结束后的当堂测试成绩均较培训前有所提升。合格率（≥60分）提高前三位的依次是影像学（28%）、心电图（26%）、超声检查（26%）。优秀率（>80分）提高前三位的依次是沟通技巧（35%）、心肺复苏（32%）、外科技能（28%）。住院医师对课程设置总体满意度：非常满意为85%，比较满意为15%，不满意为0%。在对课程有新建议方面，63%的住院医师对现有课程表示无新建议，22%的住院医师建议提供关于论文撰写、科研设计方面的课程。15%的住院医师建议培训时内外科住院医师的内容有所区分，适当偏重于内科或外科系统。结论 住院医师在规范化培训中的继续教育课程设置使住院医师在临床技能及人文素养方面的考核成绩均有所提升。课程设置可进行进一步优化，完善分级设置，以高质量地完成住院医师的培训，使其临床技能得到进一步提升。

[关键词]住院医师规范化培训;住院医师;临床技能;课程设置

[中图分类号] G423.04          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）1（a）-0214-04

在我国现阶段，医学院校的毕业生在学业结束以后，需要作为住院医师，通过在达到国家认定标准的住院医师规范化培训基地里，接受为期3年的规范化培训，最后通过规范化培训结业考核成为一名具有良好的职业道德、扎实的医学理论知识和临床诊疗技能，能独立诊治常见病、多发病的合格医师[1]。住院医师规范化培训制度经过国内外这些年来的实施，已经被证明了这是医学毕业生成长为一名合格的临床医生的首选之路[2]。

我院作为北京市内科及外科住院医师规范化培训基地，自2005年开始进行住院医师规范化培训，承担一定量的住院医师培训工作。针对既往工作中暴露出的不足，北京市住院医师规范化培训结业考试中我院规培生的缺点，以及为了更好地提高临床培训效果及培训质量，通过前期调查问卷以及课后反馈、再调查，我院设立了“住院医师夜校”。通过对课程进行合理必要的设置，使其作为住院医师规范化培训中的住院医师继续教育课程，弥补在现有培训过程中存在的培训内容的缺陷，同时，也进一步巩固加强住院医师阶段培训的基础知识，以更好地加强住院医师的临床思维及技能水平，不断提高其业务水平。

1对象与方法

1.1研究对象

以2015年8月仍处于规培阶段的住院医师为研究对象，共计38人。

1.2研究方法

2015年8月，对于当时仍处于规培阶段的住院医师，发放自行设计调查问卷，采用整群抽样匿名问卷调查的方式，进行现场发放调查问卷，经现场讲解后，当场填写并收回问卷。科教科、内科住院医师规范化培训基地、外科住院医师规范化培训基地、医技部门以及医院部分职能科室组织开设“住院医师夜校”。根据调查问卷回馈意见，合理设置课程，并组织院内高级职称骨干师资进行授课，保证教学质量。2015年8月～2017年8月，本研究共设置了以下内容课程及技能操作：①分系统的影像诊断及检查方法优选。②超声检查。③临床检验知识、水电解质酸碱平衡、血气分析。④ICU使用监测手段、重症患者危急值的处理。⑤心电图。⑥外科基本技能包括a.无菌术;b.手术基本操作;c.骨穿、腰穿、胸穿、腹穿、导尿术;d.急诊创伤的诊治及紧急处理、石膏、夹板外固定方法。⑦体格检查。⑧沟通与人文素养考核。⑨病历的规范书写及医疗质量。⑩合理使用抗生素。{11}心肺复苏。{12}检索与PPT的制作技能。每月授课2次，时间为工作日下班后的业余时间。在当堂培训课程上课前，以A卷进行相关理论测验，授课结束，再进行难度相当的B卷测验，并再次发放满意度调查表，得到学员对当期授课内容、教师、以及后期课程设置需求的反馈。

1.3调查内容

调查问卷分3个部分：①规培学员的基本情况。②调查对象对理论课程的满意度：包括授课内容、授课教师、教学方法、考核方法、教学环境等5项指标。课程满意度设置为“收获很大”“收获一般”“没提高”三个等级。对授课教师的满意度设置为“很满意”“一般”“不满意”三个等级。在2年的“住院医师夜校”课程结束时，对参加过课程的全体住院医师进行课程设置总体满意度调查，设置为“非常满意”“比较满意”“不满意”三个等级，并设置是否对课程有新建议。③调查规培学员对后续培训课程的需求及建议。

1.4统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件进行描述性统计。

2结果

2.1问卷回收情况

现场共发放问卷496份，回收有效问卷452份，有效问卷回收率为91.1%。

2.2规培学员基本情况

被调查的住院医师平均年龄为（25.52±2.08）岁，其中男16人，占42.1%;女22人，占57.9%。内科住院医师 22人，占57.9%;外科住院医师11人，占28.9%;全科住院医师5人，占13.2%。

2.3住院医师对课程满意度及对授课教师的满意度

住院医师在课后调查反馈中对课程满意度最高的前三位分别是心电图：78.94%;分系统的影像诊断及检查方法优选：76.31%;沟通与人文素养考核：73.68%。对授课老师的满意度调查前三位课程是：沟通与人文素养考核：94.73%;外科基本技能：92.1%;心电图：89.47%。具体满意度调查结果见表1。

2.4 培训课程前后测试成绩的比较

在培训课程上课前及下课后，本研究通过难度相当的A、B卷测试，通过成绩对比，可以看出培训后的当堂测试成绩均较培训前有所提升。合格率（≥60分）提高前三位的依次是影像学（28%）、心电图（26%）、超声检查（26%）。优秀率（>80分）提高前三位的依次是沟通技巧（35%）、心肺复苏（32%）、外科技能（28%），具体情况见表2。

2.5住院医师对课程设置的总体满意度

在2年的“住院医师夜校”课程结束时调查显示，住院医师对课程设置总体满意度非常满意为85%，比较满意为15%，不满意为0%。在对课程有新建议方面，63%的住院医师对现有课程表示无新建议，22%的住院医师建议提供关于论文撰写方面的课程。15%的住院医师建议培训时内外科住院医师的内容有所区分，适当偏重于内科或外科系统。

3 讨论

3.1住院医师在规范化培训中的现状

住院医师虽然在校期间，接受了见习、实习阶段的临床接触，但其接受的在校教育是学历教育，而学历不等于技能[3]。进入医院工作后，医学毕业生距离成为一名合格的住院医师仍有巨大的差距。住院医师规范化培训是医学生毕业后进入工作岗位的继续教育的重要阶段[4]，其在国家认定的培训基地作为住院医师进行为期3年的系统性规范化培训。要胜任住院医生这一职业的内在要求，就必须不断学习临床技能[3]，并进一步提高住院医师其他方面的综合能力。住院医师规范化培训基地作为培养合格临床医师的孵化器，在实现住院医师规范化培训质量中发挥着决定性作用。同时，经过了国外及国内多年的摸索，住院医师规范化培训被证明了是培养合格临床医师的必由之路，是培养高水平临床医学专业人才的重要手段和必经途径[5]。目前，住院医师在培训基地里主要的培训模式是在二级学科进行临床转科，但各临床科室存在着师资水平、教学意识、教学设施、甚至是病种等多方面的不足，仅仅由临床轮转科室完成住院医师多方面的培训是难以达到培训目的及要求的。这催生了本研究中“住院医师夜校”的诞生，其可以作为住院医师规范化培训中的良好补充。

3.2 培训课程的设置

本研究中的“住院医师夜校”设置了由2015年8月～2017年8月为期2年的课程及培训。课程设置中，注重了基础知识的培训，课程设置包涵了内科住院医师还是外科住院医师均能使用的上的临床知识以及操作技能，而且有针对性地对住院医师培训结束后需要参加的北京市住院医师规范化培训结业考试作出一定的辅导，且注重了学科的交互，在课程设置中突出了全面、系统、理论联系实际的特点。本研究课程根据调查结果，對住院医师普遍关心、感兴趣的方面进行了较多时间课程的安排，如参与课程中的我院内外科规范化培训基地的住院医师，其中有一部分住院医师以往对基础影像、超声、病理等辅助科室思想上不够重视，在校期间学习时间较短，进入工作后，这部分学科的基础知识相对薄弱[4]。在课程培训安排中，本研究课程做出了相应的设置，并且对住院医师进行系统化培训，所以在培训调查反馈及成绩对比中对影像学的课程满意度及成绩提升均较高。同时，在培训中，教师也将理论与实际工作结合，一再向住院医师强调，不能将辅助科室专科人员出具检查报告作为其唯一的诊疗依据，一定要自行阅片、结合临床症状及查体，这样才能更好地作出临床诊断。这又体现出与体格检查的课程培训的相联系交互，课程反馈中第一年的住院医师对课程设置中的体格检查普遍表示满意、收获很大，归纳原因及课后反馈，可总结为是因为其即将参加执业医师资格考试，需进一步规范自身的查体动作，以面对考试的到来。而第二、三年住院医师在这一课程上的反馈和课后成绩提升没有第一年的住院医师提升明显。另一方面，外科基本技能操作也在培训中得到学员较高的满意度。我院利用教学医院的优势，充分利用各种模拟人等资源进行了心肺复苏、外科无菌术、缝合技术、骨穿、胸穿、腹穿、腰穿等各项外科操作技术的锻炼。病历的规范书写及医疗质量教学课程中，组织住院医师进行病案书写规范化培训，也对临床带教老师进行再培训，使其在带教过程中严格、有效、规范地指导住院医师书写出高质量的合格病历，这不仅可以加深住院医师对所接触疾病产生更深的认识，而且也能在实践中提醒住院医师更好地完善病历内容，保护医务人员自身。对于我院某些病种缺少的问题，各基地主任带头，组织基地骨干师资，建立标准化患者模拟，做到住院医师所见病种全面。

除了业务水平，在“沟通与人文素养考核”课程模块中，住院医师也反馈了较高的满意度。随着现代医学的发展和人文医学的提出，医学中的人文内涵是现代医学的不可或缺的组成部分。医生是一个与人沟通接触的职业，大部分的疾病的诊疗方案都源自于与患者沟通后的病史采集。通过课程安排，使住院医师可以正确认识、重视处理医患沟通、交流，这样才能保证医疗质量、提高服务水平，才可以做到加强医德医风建设、防范和减少医患纠纷、构建、维护和谐社会[6]。同时，人文课程培训让住院医师明确了自己的职业特点，确定职业生涯发展[7]。这一培训模块，本研究课程主要设置了《医患沟通技巧》《坏消息告知》《应急事件处理》和《卫生相关法律》等课程。此模块的师资由我区区级内训师团队授课。而这其中，住院医师调查反馈满意度最高的是《医患沟通技巧》。现今，医患之间缺乏基本的信任和理解，而住培医师年资浅、社会经验不足，在科室轮转期间因专业知识不足，大多事宜仍须向带教医师请示，往往又增加了患者的质疑和不信任。而患者的这种质疑又会打击住院医师的工作积极性与耐心，从而一定程度上加重了医患双方沟通的矛盾。只有医患互相信任、理解，才能进行良好的沟通[8]。要提高医患沟通能力增强医患互信、减少医患纠纷，就要培养住院医师良好的语言表达能力，使其能够准确、良好地表达和使用通俗易懂的语言，让住院医师理解“语言的艺术”，明白自身在进行沟通时所使用的语言会反馈、影响患者的心理变化[9]。在这一模块的后续跟进反馈中，住院医师反馈在临床工作中，将所学的沟通技巧及心得在实践中应用，感受到了医患沟通技能等人文知识对临床实践的重要性[3]。除此之外，住院医师规培基地没有放松对住院医师的医德医风教育。培养住院医师树立以患者为中心的思想，遵守职业道德和职业精神。尊重患者的人格和情感，理解患者的痛苦，尊重患者的隐私[9]。尊重同事、老师，运用团队合作更好地服务患者，解决患者的病痛。

本研究课程设置的初衷希望住院医师不光只获得书本上的知识以及现有病种。也希望住院医师可以学会“举一反三”，努力查询自己感兴趣但不是很清楚的病例、病种，书写综述，进行投稿[10]。要求住院医师可以熟练掌握相关办公软件的使用，做出高质量的课件，运用于科内查房、病例讨论、科内讲课等。

3.3课程设置中教师的管理和进一步改进

住院医师培训中，教师也是重要角色之一，其是授课的主体，其业务水平的高低，带教能力的规范化和标准化，是保障住院医师规范化培训质量的关键[11-12]。在“住院医师夜校”课程设置后，科教科及内外科基地选用教学经验丰富的骨干中青年师资，且对带教师资进行再培训以及外派学习，组建了高水平的培训教师团队，使其能够用通俗易懂的方式把知识传授给学生。

最后，在为期2年的“住院医师夜校”结束时的课程设置调查反馈中，也体现出了本研究课程仍有不足。因为“住院医师夜校”开展时间较短，课程中未能将第一、二、三年的住院医师分开进行“各有所需”的授课。在某些授课中，不同年资的住院医师对课程的反馈满意度是有一定的偏向性。如第一年的学员刚进入临床，更关注医学基本理论、医患关系等基础课程的学习，而第二、三年的住院医师，更希望开展一些诸如论文撰写、统计学等进阶课程。在今后的实践中，课程设置可根据个体差异，在课程安排上体现出层次性，以及更好地调动住院医师的学习的主观能动性[13]。对“住院医师夜校”课程设置科进行进一步优化，完善分级设置，使其课程体系更加的合理、实用、科学[14-15]，以便高质量地完成住院医师的培训，使其临床技能得到进一步提升。

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（收稿日期：2018-08-15  本文编辑：许俊琴）