姜德友,周 岚,韩洁茹
(黑龙江中医药大学,黑龙江 哈尔滨 150040)
口疮,指口腔黏膜、舌体及齿龈等处出现大小不等淡黄色或灰白色溃疡,伴随局部灼热疼痛的口腔疾病。“口疮”一词作为病名首见于《黄帝内经》,其辨证分型始于《诸病源候论》,明清时期医家对口疮有了更加深刻的认识。现从病名、类证鉴别、病因病机、治疗入手,对历代重要医籍中口疮病的相关病证论述进行整理研究。
“口疮”病名分类可归纳为以下两种,兹述如下。
1.1 以病症分类命名
1.1.1 口疮 “口疮”一词,经历数千年而沿用至今,其作为病名首见于《黄帝内经》[1],《素问·气交变大论》曰:“复则寒雨暴至,乃零冰雹霜雪杀物,阴厥且格,阳反上行,头脑户痛,延及囟顶,发热,上应辰星,丹谷不成。民病口疮,甚则心痛。”
1.1.2 口疡 《黄帝内经》中亦提出“口疡”一词,《素问·五常政大论》中云:“少阳司天,火气下临,肺气上从,白起金用,草木眚,火见燔焫,革金且耗,大暑以行,咳嚏鼽衄鼻窒,口疡,寒热胕肿。”然“口疮”与“口疡”并无区别,后世医家较少用“口疡”。
1.1.3 口舌生疮 宋代《太平圣惠方·治口舌生疮诸方》中曰:“气冲于口与舌,故令口舌生疮也。”[2]229其疮生于口与舌,称为“口舌生疮”。
1.1.5 口疳 “口疳”也可代指“口疮”,如清代顾世澄《疡医大全·口疳门主论》引《外科启玄》中所云:“口疳,是湿热在于胃口。盖口乃脾之窍,若不早治,恐食其口、唇、腮、颊,则凶。”[5]此外,“口疳”也可指龋齿,如唐代王焘《外台秘要》中言:“又口疳,其齿龈不触,自然脓血出。”
1.1.6 赤口疮 元代时期,书籍中出现了治疗赤白口疮的方药[6],元代齐德《外科精义》曰:“治赤白口疮,大人饥渴不时,小儿失惊,即生口疮。”清代冯兆张《冯氏锦囊秘录》亦云:“凡口唇生疮而赤者,名曰赤口疮,热在心脾二经也。”口疮之色赤紫者,赤口疮也。
1.2 以病因病机分类命名 隋代巢元方《诸病源候论》将口疮分为 “伤寒口疮”“时气口疮”“热病口疮”[7]。其中“伤寒口疮”为“夫伤寒,冬时发其汗,必吐利,口中烂生疮也”,意冬季患伤寒,误用汗法后而口中生疮[7]42; “时气口疮”为“发汗下后,表里俱虚,而毒气未尽,熏于上焦,故喉口生疮也”,指外感时邪,误治体虚,热毒上冲而致口疮[7]51; “热病口疮”为“此由脾脏有热,冲于上焦,故口生疮也”,指脾热上冲而生口疮[7]55。《外台秘要》又提出“天行口疮”与“石发口疮”。“天行口疮”与《诸病源候论》中“时气口疮”大致相同,“石发口疮”是由于唐朝时期服石成风,引起口疮。
2.1 口糜 口糜指口腔黏膜糜烂成片状,上附白色腐物如糜粥样,而口疮是指口舌出现点状溃烂。《医宗金鉴》中指出“以致满口糜烂,甚于口疮,色红作痛,甚则连及咽喉,不能饮食”[4]1435,将口疮和口糜进行初步鉴别。
2.2 鹅口疮 鹅口疮指口腔黏膜、舌上散在或布满白屑,状如鹅口,又称“雪口”,好发于新生儿或体弱多病的婴幼儿。《冯氏锦囊秘录》曰:“……白者,名曰白口疮,又名鹅口疮,热在心肺二经也。”
2.3 狐惑病 狐惑病亦有口疮,其口舌溃烂表现与一般口疮相似,然狐惑病兼有眼病、二阴疮疡,还伴有默默欲眠、恍惚不安、发热状如伤寒、关节疼痛等全身症状。清代沈金鳌《杂病源流犀烛·口齿唇舌病源流》曰:“伤寒狐惑,虫蚀其脏则上唇生疮,虫蚀其肛则下唇生疮,是脏腑之病,未尝不应之口。凡口疮者,皆病之标也,治病当求其本焉。”临床应予注意。
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口疮可以由多种因素导致,如外感热邪、饮食不节、情志抑郁不舒、先天禀赋不足。火热内生是口疮的基本病因。口疮的病变部位与五脏均有关,但主要病位在心、脾、肾三脏,尤以脾脏为重。根据历代医家对口疮病因病机的阐述,可归纳为以下5种类型[8]。
3.1 外感风热 口鼻为肺胃之门户,风热邪气易通过口鼻进入人体,热侵肺胃,邪热上攻口舌,则发口疮。《太平圣惠方·治热病口疮诸方》曰:“夫热病,发汗吐下之后,表里俱虚,毒气未除,伏热在脏,热毒乘虚,攻于心脾,上焦烦壅,头痛咽干,故口舌生疮也。”[2]212此外感热邪,而后误治,热邪未清,上攻心脾,而后口疮。清代高秉均《疡科心得集·辨口疮口糜论》中亦记载:“夫口疮与口糜者,乃心脾气滞,更外感风热所致。”[9]
3.2 心脾积热 过食辛辣厚味,热积心脾;或郁闷恼怒,火热内生,心脾郁热皆可引发口疮。《灵枢·脉度》云:“心气通于舌……脾气通于口。”脾开窍于口,心开窍于舌,热积心脾而日久不解,乃热邪上蒸口舌,故口舌生疮。《诸病源候论·口舌疮候》载:“脏腑热盛,热乘心脾,气冲于口与舌,故令口舌生疮也。”[7]139《太平圣惠方》云:“腑有热,乘于心脾,气冲于口与舌,故令口舌生疮也”,认为口疮与心脾积热密切相关;又云:“夫口者,脾脉之所通,舌者,心气之所主。若经络否涩,气血壅滞,则生于热,热毒之气,在于脏腑,搏于心脾,蕴热积蓄,日久不能消散,上攻于口舌,故生疮久不瘥也”[2]229,认为心脾内热,上冲口舌,而致口疮。宋代赵佶《圣济总录·口齿门》曰:“口舌生疮者,心脾经蕴热所致也”,认为心者火,脾者土,积热于心火,下传脾土,心脾俱蓄热毒,热毒攻冲上焦,故生口疮。宋代杨士瀛《仁斋直指方》指出:“唇舌焦燥,口破生疮者,盖心脾受热所致也。”明代《普济方》言:“口疮者,由心脾有热,气冲上焦,熏发口舌。故作此疮也。”明代孙文胤《丹台玉案·口门》:“脾开窍于口,饮食厚味,则脾气凝滞,加之七情烦扰过度,则心火炎盛,而口疮生矣。”以上医著均明确指出口疮发作与心脾积热密切相关。
3.3 阴虚火旺 素体阴虚内热,或病久及阴,阴液亏损,阴虚则内热;或过劳伤肾,肾阴亏损,水不济火,阴火上炎而致口疮。明代张介宾《景岳全书》云:“口疮连年不愈者,此虚火也。”《医宗金鉴·大人口破》认为口疮的病机是“思虑太过,多醒少睡,以致心肾不交,虚火上炎”[4]1433。此型口疮多反复发作、经久不愈,多伴有头晕耳鸣、失眠多梦、心悸健忘、腰膝酸软、手足心热等阴虚火旺之证。
3.4 脾胃虚弱 脾居腹中,经脉连胃,脾胃互为表里。脾气升清,胃气降浊,二者相辅相成。若饥饱无常,或饮食偏嗜,或饮食不洁、恣食生冷霉变之物,则脾胃受损,脾胃气虚,升清降浊失职,以致湿浊不化,郁久化火,上蒸口舌而发口疮;脾胃阴火上浮亦可发为口疮。元代朱丹溪在《丹溪心法》中认为服用寒凉药物后口疮仍未愈合者,概由中焦脾虚,且不能食,相火无制上冲所致。《冯氏锦囊秘录》中提出脾胃虚衰,不能敛纳下焦之阴火,下焦阴火上炎,而致“虚阳口疮”。清代尤怡《金匮翼》曰:“一者胃虚食少,肾水之气逆而承之,则为寒中,脾胃虚衰之火,被迫上炎,作为口疮。”[10]由此可见,本病与脾胃之气的盛衰关系密切。
3.5 阳虚火浮 病久、久服寒凉之品,或先天禀赋不足而肾阳虚损,阳虚则无根之火上浮,故口疮生矣。《圣济总录·口齿门》中记载“治元脏虚冷上攻口疮,巴戟散方”以及“治下冷口疮,神圣膏方”,指出肾阳虚亦可致口疮。
此外,其他医家对口疮的病因病机有不同认识,如明代戴原礼《秘传证治要诀及类方》云:“下虚上盛,致口舌生疮”[11],其认为上焦心气热盛,下焦肾元不足,从而导致口疮。明代龚廷贤《寿世保元》曰:“上焦虚热,发热作渴,饮食劳役则体倦,此内伤气血,而作口舌生疮”,指出气血亏虚而引起口疮。明代吴崑《医方考》中记载:“肝主谋虑,胆主决断,劳于谋虑决断,故令气虚。咽门为胆之使,胆汁上溢于咽,故令口苦。木能生火,故令口疮”,认为忧思肝郁则生肝火,肝火上炎而致口疮。清代庆恕《医学摘粹》曰:“脾胃湿寒,胆火上炎,而生口疮”,指出寒湿郁而化热,湿热上蒸而致口舌生疮。
总之,虽口疮病因病机繁多,但“火热”是其共同致病因素[12]。口疮皆属火热上炎,又有实火与虚火之分。辨证时,可根据起病、病程、疮疡溃烂程度,以及伴随症状辨清虚实。
《千金要方》《外台秘要》《太平圣惠方》等书均记载了大量内服及外用方剂治疗口疮[13]。《圣济总录》中记载了多种剂型,如汤剂、散剂、丸剂,可根据不同病情和病势选择不同剂型[14]。清代徐大椿《医贯砭》曰:“口疮,上焦实热,中焦虚寒,下焦阴火。中焦何以必定虚寒,岂无脾胃实火者。下焦何以必定阴火,岂无虚寒而逼阳于上者。各经传变所致,当分别而治之。”对于不同病因病机所致的口疮,治法不同,故择治法时应辨证准确、分清虚实。《杂病源流犀烛》中记载:“凡口疮者,皆病之标也,治者当推求其本焉。”[15]又一次强调了辨证论治以求其病因病机的重要性。历代医家治疗口疮的方法多样,但多以内治法为主、外治法为辅的方式治疗口疮。
4.1 内治法
4.1.1 疏风泄热 该法适用于风热犯表型口疮。《丹溪心法·口齿》记载,可用如圣汤或甘桔汤加黄芩一钱治疗外感风热型口疮。《寿世保元》记载,可用清胃泻火汤治疗风热所致口疮,以泄热邪。
4.1.2 清心泻脾 该法适用于心脾积热型口疮。《太平圣惠方》曰:“治心脾风热积滞,口舌生疮,齿龈内烂,经久不瘥,宜服升麻散方。”《圣济总录》记载玄参煎方,治疗“热毒发动,口疮心烦躁”。《医宗金鉴·外科心法要诀》应用清热之剂,治疗心脾积热导致的口疮,认为“宜服凉膈散,外搽赴筵散,吐涎则效”[4]1433。
4.1.3 滋阴降火 该法适用于阴虚火旺型口疮。《医宗金鉴·外科心法要诀》云:“……以致心肾不交,虚火上炎,宜服四物汤加黄柏、知母、丹皮,少佐肉桂以为引导,从治之法也,外以柳花散搽之。”[4]1433其中熟地黄、知母为滋阴之品,可清降虚火,又佐以肉桂,引火归元。
4.1.4 温补脾胃 该法适用于脾胃虚弱型口疮。《丹溪心法·口齿》曰:“口疮服凉药不愈者,因中焦土虚,且不能食,相火冲上无制,用理中汤。人参白术甘草补土之虚,干姜散火之标,甚则加附子,或噙官桂亦妙。”涂蔚生《推拿抉微》曰:“口疮服凉药不效,乃肝脾之气不足,虚火泛上而无制。宜理中汤以收其浮游之火,外以上桂末吹之。”
4.1.5 补肾敛火 该法适用于肾阳虚衰型口疮。清代何梦瑶《医碥》曰:“若下焦虚寒,逼其无根之火上炎者,八味丸引火归元。”阳虚火浮,可用金匮肾气丸补肾助阳、化生肾气,以引火归元。
4.2 外治法 外治法包括含药法、敷粉法和贴药法[16]。
4.2.1 含药法 含药法又可分为汤剂含漱、包药口含和直接含药3种方法。《千金要方》《太平圣惠方》《圣济总录》等著作记载了许多关于含药法治疗口疮的方剂,如《太平圣惠方》中石胆散方,石胆(半钱),马牙硝(一两),黄连(半两去须),龙脑(一钱),黄柏(一分锉),角蒿(一分),捣细罗为散,入龙脑、石胆、马牙硝等,更研令细,每取半钱,用新棉薄裹,含良久,有涎即吐之;《圣济总录》中地黄煎方,生地黄汁(三合),蜜(五合),搅匀,慢火煎如稠饧,每服半匙含化,徐徐咽津,不拘时。
4.2.2 敷粉法 敷粉法亦常常被用于治疗口疮,这种方法最早出现在《太平圣惠方》中,如角蒿散。《丹溪心法》中的柳花散、《卫生宝鉴》中的绿袍散也被用于治疗口疮。至明代,出现更多敷粉方剂,更加有利于临床辨证治疗口疮。
4.2.3 贴药法 贴药法可分为贴患处和贴穴位两种方法。贴患处的方法,如《丹溪心法》载有“舌上生疮用白荷花瓣贴之”。贴穴位的方法,如《张氏医通》所载巴豆研末调和米饮贴印堂。
4.3 针灸疗法 针灸疗法对口疮也有一定的疗效。明代杨继洲在《针灸大成》就指出针刺劳宫、廉泉等穴位可治疗口疮。龚廷贤在《万病回春》中曰:“舌下肿难言,口疮,舌纵涎出,及舌根急缩,廉泉针三分,得气即泻,灸三壮。”
治疗口疮应辨证论治,不可一味清热去火,以致犯“虚虚”之戒[17]。如清代程杏轩《医述·杂症汇参》云:“龙雷之火,亦能焚焦草木,岂必实热方使口舌生疮乎?盖脾胃气衰,不能按纳,下焦阴火,得以上乘,奔溃肿烂。若一清胃,则中气愈衰,阴火愈炽。温补中、下二焦,使火有所接引而退舍矣。”[18]临证时,虽实热口疮居多,然虚证口疮亦不在少数,治疗应辨清虚实,不可一味用寒凉药物,否则正气误伤,口疮更缠绵难愈。临证中,急性口疮大多以实证为主,迁延反复、久治不愈的口疮多以虚证或虚实夹杂为主[19]。对于虚实夹杂型口疮,应祛邪不忘扶正,扶正不忘祛邪,以达标本兼顾。
综上所述,口疮作为病名首见于《黄帝内经》,其辨证分型始于《诸病源候论》。历代医家关于口疮的论述繁多,多以症状表现命名,“火热”为其主要致病之由,可分为外感风热、心脾积热、阴虚火旺、脾胃虚弱、阳虚火浮等证型,多以内治法为主、外治法为辅的方式进行治疗。