从脾胃角度探析《临证指南医案》血证治验特色

2019-03-15 03:11朱国旗王桐生胡建鹏吴灵芝解伟华
安徽中医药大学学报 2019年2期
关键词:血证叶天士升阳

王 鹏,朱国旗,王桐生,胡建鹏,洪 靖,吴灵芝,朱 燕,解伟华,3

(1.安徽中医药大学,安徽 合肥 230012;2.安徽中医药大学第二附属医院,安徽 合肥 230061;3.安徽省中医科学院外科研究所,安徽 合肥 230038)

叶桂,字天士,号香岩,祖籍安徽歙县,是新安医派代表人物之一。其重视脾胃,提出“脾胃分治”理论并倡养胃阴。叶天士的学术思想充分体现在《临证指南医案》治疗血证的诸多病案中,现就其从脾胃角度论治血证的治验特色阐述如下。

1 血证的关键在于脾胃

血证是指血不循经,自九窍排出体外,或渗溢肌肤的一类出血性疾患。血证病因多端,病机纷繁,“凡血病五脏六腑皆有”,但总不离乎脾胃。《临证指南医案》载有“木犯胃土贯膈,冲咽入肺,肺衰木反刑金”[1]86、“肾虚嗽血,年分已久,肾病延传脾胃”[1]75等,均说明脾胃损伤是其他脏腑病变引发血证中的关键环节。脾胃与血证关系,主要体现在中焦化生血液、脾主统血两个方面[2]。《血证论》云:“血之运之上下,全赖乎脾。脾阳虚则不能统血,脾阴虚又不能滋生血脉。”[3]《临证指南医案》中也提及“血之所生化者,莫如阳明胃腑,可见胃为血症之要道,若胃有不和,当先治胃也”[1]93。若脾气不足,脾统血之权受束,血不循经而溢出脉外;脾胃纳运无力,升降失常,则气血生化之源不安。故叶天士诊疗血证,对脾胃颇为重视。

2 脾胃分治

叶天士指出:“脾胃体用各异,太阴湿土,得阳始运,阳明燥士,得阴自安,以脾喜刚燥,胃喜柔润也。”[1]122脾胃虽同属中焦,但二者特性不同,喜恶有异,功能有别,当分析而论。

脾喜燥恶湿,宜升、宜健、宜燥、宜温、宜补。对于因湿邪困阻、脾阳不足所致的血证,治以李东垣温燥升阳法;对于积劳思虑、心脾营损所致的血证,以甘温之剂补土养营。胃喜润恶燥,宜降、宜和、宜润、宜清、宜泄。对于因胃阴虚所致的血证,叶天士仿张仲景之法,化裁麦门冬汤甘润养阴;对于胃阳不足所致的血证,多仿李东垣升阳益胃法,以通补胃阳为要。

2.1 水湿不运,升阳健脾 “湿喜归脾者,与其同气相感故也”[1]235,或饮酒厚味,“酒食气蒸湿聚”[1]326,或脾虚不运,湿邪太过,皆可困遏脾阳,脾统摄血脉失职。“太阴湿土,得阳始运”[1]122,叶天士每遇此类血证,以升阳健脾立法,少佐收涩止血之药治之。其仿李东垣之法,常以人参、当归、白术、芍药等益气养血,配防风、升麻、葛根等升阳祛风胜湿,血止而不留瘀。如便血案,“温某,湿胜中虚,便红”,选用“焦术,炒当归,炙草,防风根,煨葛根,干荷叶”[1]326。此案患者因湿邪困脾,清阳日陷,中焦虚弱,脾不统血而便血。叶天士用焦白术、炙甘草补气健脾,炒当归佐以炒白芍养血止痛,防风根、煨葛根升阳胜湿,干荷叶升发清阳、凉血止血。脾阳升而湿邪去,便血自止又不留瘀。

2.2 心脾损耗,甘温益营 心主血,脾统血。心血供养脾,维持脾的正常运化;脾运正常,化生血液,保证心血充盈。心脾协同,则血液正常运行。积劳、思虑易耗伤心脾,致营血亏虚,心在时合夏,故夏季更易引发心脾营损之证。叶天士常结合脉诊,多以甘温之剂补土养营,如归脾汤、建中汤、异功散。其曾诊治一心脾营伤的患者,“思虑伤于心脾,二脏主乎营血,营出中焦,脏阴受损,阴虚生热,熏蒸络脉致血不宁静,食少痰多,色泽少华,皆虚象也。不宜久进凉润嗽药,当以钱氏异功散间进归脾汤减木香”[1]82。思则气结,脾气郁结,运化失常,且思虑劳神过度,损伤心脾,使营血耗伤,故叶天士主以异功散益气补中、理气健脾,兼用归脾汤增养血安神之效。方中人参、黄芪、白术、当归、甘草均为甘温之品,补脾益气养阴,意在使营血生化,血气调和。

2.3 胃阴匮乏,甘润养阴 胃为水谷之海、津液之源,过食辛热,热病不解,均可耗伤阴液,胃失津液濡养,则燥火内生,和降失宜,久而“阳明胃络空虚,血随阳升”[1]83。叶天士提出“腑宜通即是补,甘濡润,胃气下行则有效验”“阳明燥土,得阴自安”[1]122。其据《兰室秘藏》“甘能生血,此阳生阴长之理也”[4]而创立通补胃阴之法,采用甘平和甘凉濡润之品,养胃阴而使之和降,从而使血自止。同时,叶天士十分重视脉诊,常依据脉象辨证论治,如其曾指出胃阴虚所致咳血之脉“右坚者治在气分,系震动胃络所致”,治以沙参、麦冬、白扁豆、甘草为基本用药的养胃阴基础方[5]。如叶天士诊治某患者“脉右大左虚,夏四月阳气正升,烦劳过动其阳,络中血溢上窍,血去必阴伤生热。宜养胃阴,大忌苦寒清火”,选用“北沙参、生扁豆、麦冬、生甘草、茯神、川斛”[1]85。方中沙参、麦冬、石斛甘寒滋胃阴,合甘缓益气之甘草取“甘守津还之意”;茯神甘平,有养心安神之效;配入微温的白扁豆,取其甘温健中之用,既健脾胃又可防甘寒药滋腻碍胃之弊。诸药合用,使胃络得充,胃阴得复,无血随阳升之患。

2.4 胃阳虚弱,暖胃通阳 叶天士重视胃阴,亦不忽视胃阳。胃阳与胃阴相互为用,具有消化食物、开合纳谷、镇逆降气的作用。其在李东垣升发脾气的理论基础上提出“胃阳受伤,腑病以通为补,与守中必致壅逆”[1]119、“阳腑之阳非通不阖,胃中阳伤,法当温阳”[1]169等观点。对于阳虚火衰无以暖土,脾之清阳日陷,失于统摄之职而血不循经,叶天士采用李东垣升阳益胃之法,常用人参、黄芪、炮附子、炮姜炭、大枣等益气辛温通阳,使胃中阳气升而浊阴降,恢复中焦受纳运化之权。如其诊治一便血患者,“脉缓濡弱,阳气不足,过饮湿胜,大便溏滑,似乎不禁,便后血红色紫,兼有成块而下。论理是少阴肾脏失司固摄,而阳明胃脉但开无合矣。从来治腑以通为补,与治脏补法迥异。先拟暖通胃阳一法,用生茅术、人参、茯苓、新会皮、厚朴、炮附子、炮姜炭、地榆炭”[1]325-326。此为阳虚寒湿之证,叶天士皆以温药治之,人参、炮附子温阳益气,炮姜炭温中散寒以佐茯苓止泻,辅以燥湿之苍术,行气之陈皮、厚朴,伍入地榆炭,取其收敛止血之功。

3 脾胃同治

脾与胃,同属中焦,共同完成运化水谷、生化气血的功能。当以“中焦如沤”为整体进行辨治时,叶天士立脾胃同调法,多以恢复中焦气血生化为要[2],将中气不足作为辨证要点,在失血日久、气滞血虚、虚损等血证的治疗中效果明显。

3.1 健脾养胃,生化气血 因久病失血、下损及中、劳伤气虚等致脾胃俱虚、中气不足之证,叶天士脾胃同治,健脾养胃以生化气血。如其诊治一患者“饮酒少谷,中气先虚,酒力温散,络血随热气以上沸,血止之后,顿然食减脘痞”[1]79,此案患者有少谷之虑,知其脾胃气虚,加之饮酒滋生湿热,热伤脉络,血溢脉外,血去阴伤,脾胃更虚,中气困败。当以调补中气为首要,非凉血止血也。叶天士用戊己汤去白术之滋腻,益气补中、理气健脾,辅以南枣补脾养胃、养血安神,从而使脾胃健运,气血生化有权。值得一提的是,虽酒客忌甘,但病情危急,叶天士不拘此理,仍取甘味补益和中缓急之性,急急培补中气,对临床分清标本缓急、急救施治有一定的启示。

3.2 补脾疏胃,行气导滞 对于因脾胃气滞而致脾气不能健运、统摄血液无权的血证,叶天士立“疏腑养脏”之法,脾胃同调,补脾疏胃。如《临证指南医案》载一患者“劳力烦心失血,早食则运,暮食饱胀”[1]80,劳力烦心尤伤脾气,正所谓“太阴湿土,得阳则运”[1]122,早晨阳气生发,助脾健运,夜晚阳气不足,中焦无力纳运。叶天士以人参、茯苓、炙甘草补气健脾,陈皮、谷芽疏胃消积,辅以白芍养血敛阴,一疏一补,脾胃同治,使气畅食消。需要注意的是,叶天士以健脾消积为前法,后以养血安营、调和气血调理善后。如其诊治一吴姓医案云:“中满过于消克,便血,食入易滞,是脾胃病。血统于脾,脾健自能统摄。归脾汤嫌其守,疏腑养脏相宜。”[1]328“归脾汤嫌其守”应是在气滞愈后,予以滋养心脾,调养而安[2]。

4 上下交病,治在中焦

上部或是下部出血,均能损伤中焦,“上下交病,治在中焦”是辨治复杂病证的较好方法。如“《内经》分上下失血为阴络阳络,是腑络取胃,脏络论脾……今饮食甚少,上下交病,治在中焦。其午火升烦嗽,亦因血去阴伤。以胃药从中填补,使生气自充也”[1]70。本案患者阴阳络俱损,上下失血,虚火内生为标,脾胃气虚是本,故治在中焦。叶天士用人参、茯苓、白术、炙甘草、白扁豆、山药之品健脾益气,伍入白芍以养血敛阴,中焦得以培补,烦嗽自除[6]。

5 肝木犯土,调肝治中

肝属木,性动多变,主疏泄,若有怫郁则最易克伐中土而乘脾、犯胃,故叶天士认为,“肝为起病之源,胃为传病之所”[1]123,在治疗上“从胃病为主,制肝救中”[1]87,在血证诊治中若见木郁土虚之证,多以补土泄木法,调肝以治中。如一便血医案,患者素有痔疾,“最多下血,今因嗔怒,先腹满,随泻血”[1]327,此乃木郁土中之证,本因脾之清阳日陷,统摄失职而下血,现因怒而伤肝,乘侮中土,加重病情。故“理中阳,泄木佐之”[1]327,药以人参、附子、炮姜温阳益气,苍术、厚朴行气通滞,醋炒升麻、柴胡既可引药入肝经又能泄少阳之郁,如此,肝得条达,土得培补,血证自除。

6 寓药于食,调养脾胃

叶天士治疗血证秉承“立法但取其轻灵,用药先求其无过”的原则,用药时时顾护胃口,对于久病失血、不思饮食的患者,更加注意调养脾胃[7]。正如“毒药攻邪,五谷为养,五果为助,五畜为益,五菜为充”(《素问·藏气法时论》),处方多以谷食养胃,喜用药食两用之品,如莲子、生扁豆、山药、白蜜、芡实、谷芽、麦芽、薏苡仁、饴糖、粳米,既可食疗以除疾,又可资水谷之精以生血[7]。常以姜枣汤送服温阳益气养血,平和清养之糯米汤、元米汤代水煎药,助药力且和胃止血。其还告诫血证患者“食味宜远辛辣热燥”[1]82、“凡辛温气味宜戒”[1]69,并指出“当薄味以静调”[1]91,选用蔬菜、水果、白粳米汁、牛乳之类,甘平滋养胃阴,防止血随阳升,对血证治疗颇有裨益[8]。

7 结语

叶天士治疗血证善用经方,但注重辨证论治,反对以凉血收涩等法见血治血。其不仅从脾胃角度诊治血证、选方用药,愈后仍嘱咐患者安闲静养、调摄脾胃。叶天士从脾胃论治血证的学术特色可为临床血证诊疗提供借鉴。

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